■ 6ㆍ25전쟁 전후 적 지역에서 활동한 비정규군 공로자 보상에 관한 법률 시행령 [별지 제9호서식]
재심의 신청서
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접수번호			접수일				처리기간	3개월
공로자		성명				생년월일
		등록기준지				당시 주소
신청인 (2명 이상인 경우 별지 제4호서식에 작성)		성명				생년월일
		주소 (전화번호: )
		공로자와의 관계 의
신청사유
「6ㆍ25전쟁 전후 적 지역에서 활동한 비정규군 공로자 보상에 관한 법률」 제10조제1항 및 같은 법 시행령 제13조에 따라 보상심의위 공로 제 호 지급신청에 대한 년 월 일자 기각 결정 또는 공로금의 지급결정에 대하여 재심의를 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
대리인					(서명 또는 인)
비정규군 공로자 보상심의위원회 귀하
첨부서류		재심의 사유를 증명할 수 있는 증빙자료							수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]