■ 상급종합병원의 지정 및 평가에 관한 규칙 [별지 제1호서식] <개정 2024. 11. 7.>
상급종합병원 지정 신청서
접수번호		접수일				처리기간	6개월
신청 의료기관	의료 기관명	요양기관 번호
대표자 성명(생년월일)	법인명(의료기관 개설자가 법인인 경우)
소재지 (□ - )
담당자	성명	부서명	직책
전화번호	팩스번호
전자우편
「의료법」 제3조의4 및 「상급종합병원의 지정 및 평가에 관한 규칙」 제3조에 따라 위와 같이 상급종합병원으로 지정받고자 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
신청인 첨부서류	1. 시설 현황 2. 장비 현황 3. 의료인력 현황	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 교부
신청인		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]