■ 전문병원의 지정 및 평가 등에 관한 규칙 [별지 제1호서식] <개정 2024. 11. 7.>
전문병원 지정신청서
접수번호		접수일		처리기간 180일
신청 의료기관	의료기관명	요양기관기호
소재지	전화번호
개설자(생년월일)	지정신청 질환 또는 진료과목명
담당자	성명	부서명	직책
전화번호	팩스
전자우편
「의료법」 제3조의5 및 「전문병원의 지정 및 평가 등에 관한 규칙」 제3조에 따라 위와 같이 전문병원으로 지정받고자 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관	귀하
첨부서류	1. 시설현황 1부. 2. 인력현황 1부. 3. 전문병원 운영계획서 1부. 4. 「의료법 시행규칙」 제64조의5제1항에 따른 의료기관 인증서 사본 1부.	수수료
없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 교부
신청인		처리기관 (보건복지부)		처리기관 (보건복지부)		처리기관 (보건복지부)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)