■ 전문병원의 지정 및 평가 등에 관한 규칙 [별지 제5호서식] <개정 2017. 6. 29.>

제    호

전문병원 지정서

요양기관기호 :

기   관   명 :

개   설   자 :                     (생년월일:            )

지 정 분 야 :

지 정 기 간 :               ~

귀 기관을 「의료법」 제3조의5 및 「전문병원의 지정 및 평가 등에 관한 규칙」 제3조에 따라 전문병원으로 지정합니다.

년     월      일

보건복지부장관	직인

210mm×297mm[보존용지(1종) 120g/㎡]