[별지 제5호서식]
안마시술소 등 지도·점검기록부 ○○○ 안마시술소(안마원)
개설자: 소재지:
점검연월일	지도·점검 내용 또는 지적사항	점검자			비고
		소속	성명	서명 또는 인
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]