■ 환자안전법 시행규칙 [별지 제1호서식] <신설 2020. 7. 30.>
지역환자안전센터 지정 신청서
※ 색상이 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리일시	처리기간	30일
신청인	기관명	사업자등록번호
대표자 성명	법인명(법인인 경우에만 적습니다)
주소	(전화번호: )
담당자	성명
전화번호	팩스번호
전자우편주소
「환자안전법」 제8조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조의3제3항에 따라 위와 같이 지역환자안전센터의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
첨부서류	1. 「환자안전법 시행규칙」 제3조의3제1항 각 호의 어느 하나에 해당함을 증명하는 서류 2. 「환자안전법 시행규칙」 제3조의3제2항 각 호의 지정기준을 갖추었음을 증명하는 서류 3. 사업운영계획서 1부 4. 재정운용계획서 1부	수수료 없음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 작성	□	지정서 발급
신청인		처리기관: 보건복지부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]