■ 환자안전법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2024. 11. 7.>
환자안전위원회 설치 보고서
※ 색상이 어두운 부분은 보고자가 작성하지 않습니다.
접수번호				접수일시
보고자 (의료기관의 장)		의료기관명				요양기관기호
		대표자 성명
		주소				(전화번호: )
		전자우편
환자안전위원회 설치현황		설치일자	년 월 일			위원 수	총 명
「환자안전법」 제11조제2항 및 같은 법 시행규칙 제6조의2제1항에 따라 환자안전위원회의 설치현황을 위와 같이 보고합니다.
년 월 일
보고자					(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
첨부서류	1. 환자안전위원회의 위원 구성에 관한 서류 2. 환자안전위원회의 운영계획에 관한 서류								수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]