■ 환자안전법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2024. 11. 7.>
전담인력 배치현황서
※ 색상이 어두운 부분은 보고자가 작성하지 않습니다.
접수번호									접수일시
보고자 (의료기관의 장)			의료기관명								요양기관기호
			대표자 성명
			주소									(전화번호: )
			전자우편
환자안전전담인력 현황	전담인력: 총 명
	전담인력 배치 세부 현황
	성명			배치 상황		면허(자격) 내용									경 력			비고
				배치일	배치 해제일	면허종류		면허번호		취득 연월일					근무기관		근무기간
「환자안전법」 제12조제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조제4항에 따라 환자안전 전담인력 배치현황을 위와 같이 보고합니다.
년 월 일
보고자													(서명 또는 인)
보건복지부장관							귀하
210㎜×297㎜[백상지 (80g/㎡)]