■ 문화예술진흥법 시행규칙[별지 제1호서식] <개정 2024. 11. 12.>										누리집(www.문화누리카드.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
문화이용권							[ ]신규발급 [ ]재발급 [ ]재충전					신청서
※ 제2쪽의 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. (4쪽 중 제1쪽)
접수번호				접수일								처리기간		7일 이내
세대주 정보	성명(국문)								주민등록번호
	주 소
	소속 주민자치센터
발급 신청인 정보	성 명 (신청인 1)			세대주와의 관계	대상 유형				주민등록번호		휴대전화번호		전자우편주소 (선택)			문화이용권 비밀번호
					[ ]기초생활수급자 [ ]법정차상위계층
	성 명 (신청인 2)			세대주와의 관계	대상 유형				주민등록번호		휴대전화번호		전자우편주소 (선택)			문화이용권 비밀번호
					[ ]기초생활수급자 [ ]법정차상위계층
	성 명 (신청인 3)			세대주와의 관계	대상 유형				주민등록번호		휴대전화번호		전자우편주소 (선택)			문화이용권 비밀번호
					[ ]기초생활수급자 [ ]법정차상위계층
	성 명 (신청인 4)			세대주와의 관계	대상 유형				주민등록번호		휴대전화번호		전자우편주소 (선택)			문화이용권 비밀번호
					[ ]기초생활수급자 [ ]법정차상위계층
대리 신청 여부				[ ]예(위임장 필수) [ ]아니오
「문화예술진흥법」 제15조의4제1항, 같은 법 시행령 제23조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항ㆍ제4조제1항ㆍ제5조제1항에 따라 위와 같이 문화이용권의 [ ]신규발급, [ ]재발급, [ ]재충전을 신청합니다. ※ 신청 후 다음 연도부터는 「문화예술진흥법 시행령」 제23조의2에 따른 수급자격을 유지하는 경우, 「문화예술진흥법 시행규칙」 제5조제2항에 따라 재충전을 신청하지 않아도 매년 지원금이 자동 지급(자동 재충전)됩니다. 다만, 문화이용권 카드의 유효기간(통상 5년)이 지나면 지원금이 자동으로 지급되지 않으므로 반드시 재발급 신청을 해야 합니다.
년 월 일
신청인(대리 신청인) (서명 또는 인)
한국문화예술위원회 위원장 시장ㆍ군수ㆍ구청장								귀하
첨부서류			제2쪽 참조												수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(4쪽 중 제2쪽)
첨부서류	1. 「문화예술진흥법 시행령」 제23조의3 각 호에 따른 자료 각 1부 ※ 담당 공무원이 「문화예술진흥법」 제15조의4 및 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 「문화예술진흥법 시행령」 제23조의3 각 호에 따른 자료를 확인하는 것에 대하여 신청인이 동의하는 경우에는 그 확인으로 해당 자료의 제출을 갈음합니다. 2. 주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등 신청인의 신분증명서 사본 1부[신분증 원본(모바일 신분증을 포함합니다)을 제시함으로써 신분증명서 사본의 제출을 갈음할 수 있습니다] 3. 주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등 대리 신청인의 신분증명서 사본 1부[대리 신청하는 경우에만 제출하며, 신분증 원본(모바일 신분증을 포함합니다)을 제시함으로써 신분증명서 사본의 제출을 갈음할 수 있습니다] 4. 「문화예술진흥법 시행규칙」 별지 제3호서식에 따른 위임장 1부(대리 신청하는 경우에만 제출합니다)							수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	「문화예술진흥법 시행령」 제23조의3 각 호에 따른 자료 ※ 「문화예술진흥법」 제15조의4 및 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보 공동이용에 동의하는 경우에만 확인합니다.
작성 참고사항
1. 지면을 초과하여 작성해야 할 경우 해당 쪽을 추가로 출력하여 작성하시면 됩니다. 2. 문화이용권 비밀번호는 4자리의 숫자로만 구성하여야 하며, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호 또는 동일한 숫자를 4번 연속하여 구성한 비밀번호는 설정할 수 없습니다.
유의사항
1. 만 14세 미만 청소년이 문화이용권 발급 대상자인 경우에는 법정대리인, 세대주 또는 세대원(성인)이 신청해야 합니다. 다만, 부득이한 사유로 만 14세 미만 청소년이 직접 문화이용권의 발급을 신청할 경우에는 법정대리인, 세대주 또는 세대원(성인)의 위임장을 첨부해야 합니다. 2. 주민자치센터에 직접 방문하여 문화이용권의 발급을 신청한 사람이 문화이용권 이용정보 및 이용 잔액을 조회하려는 경우에는 문화이용권 누리집(www.문화누리카드.kr), 모바일앱에서 확인이 가능합니다. 3. 문화이용권 비밀번호는 추후 문화이용권 누리집 및 주민자치센터를 방문하여 변경할 수 있습니다. 4. 문화이용권은 지정된 분야(문화예술, 여행, 체육)에 한정하여 사용할 수 있으며, 지정 분야 외에 사용할 경우 「보조금 관리에 관한 법률」 등 관련 법령에 따라 행정처분을 받을 수 있습니다. 5. 문화이용권은 정해진 한도 내에서 개인 비용을 추가 충전하거나 합산하여 사용할 수 있습니다. 6. 문화이용권 서명란에 반드시 발급자의 성명을 기입한 후 사용해야 하며 타인에게 양도, 대여 또는 판매 등을 할 수 없습니다. 7. 문화이용권의 발급기간과 이용기간 등 세부 내용은 문화이용권 누리집을 참조하시기 바랍니다. 8. 문화이용권은 발급 2시간 후부터 사용이 가능합니다. 9. 해당 연도의 문화이용권 이용기간이 종료된 후 남은 잔액은 국가로 자동 반납되며 환불 또는 이월되지 않습니다. 다만, 발급자의 추가 충전금은 주관 은행 지점에서 환불받을 수 있습니다. 10. 이용기간이 종료되어도 문화이용권 발급 자격에 변동이 없는 경우 매년 자동 재충전되므로 문화이용권 카드 유효기간 동안 사용할 수 있습니다. 11. 문화이용권 관련 정부정책의 변경이 있는 경우에는 그 사용이 제한될 수 있습니다.
처리절차
신청서 작성		□	접수	□	검토	□	문화이용권 발급
신청인			처리기관 (한국문화예술 위원회 시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (한국문화예술 위원회 시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (한국문화예술 위원회 시ㆍ군ㆍ구)

(4쪽 중 제3쪽)

정보 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의서

문화이용권 신청에 필요한 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공을 위하여 「문화예술진흥법 시행령」 제36조의3, 「개인정보 보호법」 제15조ㆍ제17조ㆍ제22조 및 「보조금 관리에 관한 법률」 제25조ㆍ제26조의5에 따라 문화이용권 발급 및 관리를 위해 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항(필수)

수집ㆍ이용 목적	□ 문화이용권 발급 자격 확인 □ 문화이용권 발급(재충전) 및 관리 □ 중요 공지사항, 정책변경 등 문화이용권 이용에 대한 서비스 안내, 「공공기관의 운영에 관한 법률」 제13조에 따른 고객만족도 조사
수집ㆍ이용 항목	□ 성명, 세대주와의 관계, 휴대전화번호, 주소, 문화이용권 비밀번호
보유기간	□ 5년
동의 거부에 따른 불이익	□ 개인정보의 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의는 ‘문화이용권 발급 및 이용’을 위한 필수적 사항이므로 위 사항에 동의해야만 서비스 이용이 가능합니다.
위 내용에 동의합니다.	동의함	동의하지 않음
신청인 1	[ ]	[ ]
신청인 2	[ ]	[ ]
신청인 3	[ ]	[ ]
신청인 4	[ ]	[ ]

2. 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항(선택)

수집ㆍ이용 목적	□ 사용내역 및 잔액 문자발송, 문화이용권 관련 정보, 설문조사, 문화이용권 지원서비스 제공 안내, 나눔티켓 정보 안내
수집ㆍ이용 항목	□ 휴대전화번호, 전자우편주소
보유기간	□ 5년
동의 거부에 따른 불이익	□ 개인정보의 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 경우 사용내역 및 잔액 문자발송 등 문화이용권 일부 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.
동의 시 유의사항	□ 휴대전화번호를 잘못 작성한 경우 문화이용권 발급 시스템 오류로 정상적인 발급이 이루어지지 않을 수 있습니다. 발급이 지연되거나 신청절차를 다시 거쳐야하는 등 번거로움이 발생할 수 있으니 휴대전화번호를 정확하게 작성해 주시기 바랍니다.
위 내용에 동의합니다.	동의함	동의하지 않음
신청인 1	[ ]	[ ]
신청인 2	[ ]	[ ]
신청인 3	[ ]	[ ]
신청인 4	[ ]	[ ]

3. 미성년자 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 법정대리인 동의(만 14세 미만 필수)

(※ 만 14세 미만인 자에 대해서는 반드시 법정대리인이 동의해야 합니다.)

법정대리인 성명		법정대리인과의 관계
위 내용에 동의합니다.	동의함 [ ]		동의하지 않음 [ ]

(4쪽 중 제4쪽)

4. 행정정보 공동이용(선택)

이용목적	□ 문화이용권 발급ㆍ서비스 제공
행정정보 공동이용 이용근거 및 확인방법	□ 「문화예술진흥법」 제15조의4 및 「전자정부법」 제36조제1항에 따라 담당 공무원이 행정정보 공동이용을 통해 「문화예술진흥법 시행령」 제23조의3 각 호에 따른 자료를 확인
동의 거부에 따른 불이익	□ 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 관련 첨부서류 제출
위 내용에 동의합니다.	동의함	동의하지 않음
신청인 1	[ ]	[ ]
신청인 2	[ ]	[ ]
신청인 3	[ ]	[ ]
신청인 4	[ ]	[ ]

5. 개인정보 제3자 제공(선택)

제공받는 자	□ 「지역문화진흥법」 제19조에 따른 지역문화재단
제공 항목	□ (개인정보) 성명, 휴대전화번호, 전자우편주소, 나이, 성별, 거주지역, 이용내역
이용 목적	□ 지역 내 이용자 만족도 조사, 문화이용권 이용을 위한 정보 제공
보유기간	□ 5년
동의 거부에 따른 불이익	□ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 경우 문화이용권 일부 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.
위 내용에 동의합니다.	동의함	동의하지 않음
신청인 1	[ ]	[ ]
신청인 2	[ ]	[ ]
신청인 3	[ ]	[ ]
신청인 4	[ ]	[ ]

본인은 위 정보 수집ㆍ이용 등에 대한 본 동의서의 내용을 이해하여 서명합니다.

년      월      일

신청인 1                         (서명 또는 인)

신청인 2                         (서명 또는 인)

신청인 3                         (서명 또는 인)

신청인 4                         (서명 또는 인)