■ 문화예술진흥법 시행규칙[별지 제2호서식] <개정 2024. 11. 12.>
문화이용권	[ ]신규발급 [ ]재발급 [ ]재충전	신청서
(사회복지시설의 대표자가 신청할 경우)
※ 제2쪽의 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.	(5쪽 중 제1쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	7일 이내
단체 정보	단체 구분	[ ]노인복지시설 [ ]여성복지시설 [ ]아동복지시설 [ ]노숙인등복지시설 [ ]장애인복지시설 [ ]한부모가족복지시설 [ ]결핵한센시설 [ ]정신보건복지시설 [ ]청소년복지시설 [ ]다문화가족복지시설 [ ]기타( )
전체 문화이용권 발급 신청 인원	총 ( )명	사회복지시설 신고증 발급처	/
단체명
주 소
소속 주민자치센터
전화번호	전자우편주소
대표자 정보	성명(국문)	생년월일
휴대전화번호	전자우편주소(선택)
대리 신청 여부	[ ]예(위임장 필수) [ ]아니오
「문화예술진흥법」 제15조의4제1항, 같은 법 시행령 제23조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제2항ㆍ제4조제2항ㆍ제5조제3항에 따라 위와 같이 문화이용권의 [ ]신규발급, [ ]재발급, [ ]재충전을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대리 신청인)	(서명 또는 인)
한국문화예술위원회 위원장 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 「문화예술진흥법 시행령」 제23조의3제1호, 제2호 및 제4호에 따른 자료 각 1부 ※ 담당 공무원이 「문화예술진흥법」 제15조의4 및 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 「문화예술진흥법 시행령」 제23조의3제1호, 제2호 및 제4호에 따른 자료를 확인하는 것에 대하여 신청인이 동의하는 경우에는 그 확인으로 해당 자료의 제출을 갈음합니다. 2. 주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등 사회복지시설 대표자의 신분증명서 사본 1부 3. 주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등 문화이용권을 발급받으려는 사람의 신분증명서 사본 1부 4. 문화이용권을 발급받으려는 사람이 사회복지시설에 거주함을 확인할 수 있는 서류 1부 5. 사회복지시설 대표자의 대리인임을 증명할 수 있는 위임장과 대리인의 신분증명서 사본 각 1부[사회복지시설 대표자를 대리하여 신청하는 경우에만 제출하며, 신분증 원본(모바일 신분증을 포함합니다)을 제시함으로써 신분증명서 사본의 제출을 갈음할 수 있습니다]	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	「문화예술진흥법 시행령」 제23조의3제1호, 제2호 및 제4호에 따른 자료 ※ 「문화예술진흥법」 제15조의4 및 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보 공동이용에 동의하는 경우에만 확인합니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(5쪽 중 제2쪽)
발급 신청인 정보	성명	주민등록번호			대상 유형		휴대전화번호		전자우편주소(선택)		문화이용권 비밀번호
	(신청인 1)				[ ]기초생활수급자 [ ]법정차상위계층
	(신청인 2)				[ ]기초생활수급자 [ ]법정차상위계층
	(신청인 3)				[ ]기초생활수급자 [ ]법정차상위계층
	(신청인 4)				[ ]기초생활수급자 [ ]법정차상위계층
	(신청인 5)				[ ]기초생활수급자 [ ]법정차상위계층
	(신청인 6)				[ ]기초생활수급자 [ ]법정차상위계층
	(신청인 7)				[ ]기초생활수급자 [ ]법정차상위계층
	(신청인 8)				[ ]기초생활수급자 [ ]법정차상위계층
	(신청인 9)				[ ]기초생활수급자 [ ]법정차상위계층
	(신청인 10)				[ ]기초생활수급자 [ ]법정차상위계층
	1. 지면을 초과하여 작성해야 할 경우 해당 쪽을 추가로 출력하여 작성하시면 됩니다. 2. 문화이용권 비밀번호는 4자리의 숫자로만 구성하여야 하며, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호 또는 동일한 숫자를 4번 연속하여 구성한 비밀번호는 설정할 수 없습니다.
유의사항
1. 주민자치센터에 직접 방문하여 문화이용권의 발급을 신청한 사람이 문화이용권 이용정보 및 이용 잔액을 조회하려는 경우에는 문화이용권 누리집(www.문화누리카드.kr), 모바일앱에서 확인이 가능합니다. 2. 문화이용권 비밀번호는 추후 문화이용권 누리집 및 주민자치센터를 방문하여 변경할 수 있습니다. 3. 문화이용권은 지정된 분야(문화예술, 여행, 체육)에 한하여 사용할 수 있으며, 지정 분야 외에 사용할 경우 「보조금 관리에 관한 법률」 등 관련 법령에 따른 행정처분을 받을 수 있습니다. 4. 문화이용권은 정해진 한도 내에서 개인 비용을 추가 충전하여 사용할 수 있습니다. 5. 문화이용권 서명란에 반드시 발급자의 성명을 기입한 후 사용하여야 하며 사회복지시설 관계자를 포함한 타인에게 양도, 대여 또는 판매 등을 할 수 없습니다. 6. 문화이용권의 발급기간과 이용기간 등 세부 내용은 문화이용권 누리집을 참조하시기 바랍니다. 7. 문화이용권은 발급 2시간 후부터 사용이 가능합니다. 8. 해당 연도의 문화이용권 이용기간이 종료된 후 남은 잔액은 국가로 자동 반납되며 환불 또는 이월되지 않습니다. 다만, 발급자의 추가 충전금은 주관 은행 지점에서 환불받을 수 있습니다. 9. 이용 기간이 종료된 문화이용권은 보관하였다가 추후 문화이용권 발급 대상이 되었을 때 재충전하여 유효기간 동안 사용할 수 있습니다. 10. 문화이용권 관련 정부정책의 변경이 있는 경우에는 그 사용이 제한될 수 있습니다.
처리절차
신청서 작성			□	접수		□		검토	□	문화이용권 발급
신청인				처리기관 (한국문화예술 위원회 시ㆍ군ㆍ구)				처리기관 (한국문화예술 위원회 시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (한국문화예술 위원회 시ㆍ군ㆍ구)

(5쪽 중 제3쪽)

정보 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의서(신청인)

문화이용권 신청에 필요한 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공을 위하여 「문화예술진흥법 시행령」 제36조의3,  「개인정보 보호법」 제15조ㆍ제17조ㆍ제22조 및 「보조금 관리에 관한 법률」 제25조ㆍ제26조의5에 따라 문화이용권 발급 및 관리에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항(필수)

수집ㆍ이용 목적	□ 문화이용권 발급 자격 확인 □ 문화이용권 발급(재충전) 및 관리 □ 중요 공지사항, 정책변경 등 문화이용권 이용에 대한 서비스 안내, 「공공기관의 운영에 관한 법률」 제13조에 따른 고객만족도 조사
수집ㆍ이용 항목	□ 성명, 휴대전화번호, 주소, 문화이용권 비밀번호
보유기간	□ 5년
동의 거부에 따른 불이익	□ 개인정보의 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의는 ‘문화이용권 발급 및 이용’을 위한 필수적 사항이므로 위 사항에 동의해야만 서비스 이용이 가능합니다.
위 내용에 동의합니다.	동의함	동의하지 않음
신청인 1	[ ]	[ ]
신청인 2	[ ]	[ ]
신청인 3	[ ]	[ ]
신청인 4	[ ]	[ ]
신청인 5	[ ]	[ ]
신청인 6	[ ]	[ ]
신청인 7	[ ]	[ ]
신청인 8	[ ]	[ ]
신청인 9	[ ]	[ ]
신청인 10	[ ]	[ ]

2. 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항(선택)

수집ㆍ이용 목적	□ 사용내역 및 잔액 문자발송, 문화이용권 관련 정보, 설문조사, 문화이용권 이용 지원서비스 제공 안내, 나눔티켓 정보 안내
수집ㆍ이용 항목	□ 휴대전화번호, 전자우편주소
보유기간	□ 5년
동의 거부에 따른 불이익	□ 개인정보의 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 경우 사용내역 및 잔액 문자발송 등 문화이용권 일부 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.
동의 시 유의사항	□ 휴대전화번호를 잘못 작성한 경우 문화이용권 발급 시스템 오류로 정상적인 발급이 이루어지지 않을 수 있습니다. 발급이 지연되거나 신청절차를 다시 거쳐야하는 등 번거로움이 발생할 수 있으니 휴대전화번호를 정확하게 작성해 주시기 바랍니다.
위 내용에 동의합니다.	동의함	동의하지 않음
신청인 1	[ ]	[ ]
신청인 2	[ ]	[ ]
신청인 3	[ ]	[ ]
신청인 4	[ ]	[ ]
신청인 5	[ ]	[ ]
신청인 6	[ ]	[ ]
신청인 7	[ ]	[ ]
신청인 8	[ ]	[ ]
신청인 9	[ ]	[ ]
신청인 10	[ ]	[ ]

(5쪽 중 제4쪽)

3. 행정정보 공동이용(선택)

이용목적	□ 문화이용권 발급ㆍ서비스 제공
행정정보 공동이용 이용근거 및 확인방법	□ 「문화예술진흥법」 제15조의4 및 「전자정부법」 제36조제1항에 따라 담당 공무원이 행정정보의 공동이용을 통해 「문화예술진흥법 시행령」 제23조의3제1호, 제2호 및 제4호에 따른 자료를 확인
동의 거부에 따른 불이익	□ 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 관련 첨부서류 제출
위 내용에 동의합니다.	동의함	동의하지 않음
신청인 1	[ ]	[ ]
신청인 2	[ ]	[ ]
신청인 3	[ ]	[ ]
신청인 4	[ ]	[ ]
신청인 5	[ ]	[ ]
신청인 6	[ ]	[ ]
신청인 7	[ ]	[ ]
신청인 8	[ ]	[ ]
신청인 9	[ ]	[ ]
신청인 10	[ ]	[ ]

4. 개인정보 제3자 제공(선택)

제공받는 자	□ 「지역문화진흥법」 제19조에 따른 지역문화재단
제공 항목	□ (개인정보) 성명, 휴대전화번호, 전자우편주소, 나이, 성별, 거주지역, 이용내역
이용 목적	□ 지역 내 이용자 만족도 조사, 문화이용권 이용을 위한 정보 제공
보유기간	□ 5년
동의 거부에 따른 불이익	□ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 경우 문화이용권 일부 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.
위 내용에 동의합니다.	동의함	동의하지 않음
신청인 1	[ ]	[ ]
신청인 2	[ ]	[ ]
신청인 3	[ ]	[ ]
신청인 4	[ ]	[ ]
신청인 5	[ ]	[ ]
신청인 6	[ ]	[ ]
신청인 7	[ ]	[ ]
신청인 8	[ ]	[ ]
신청인 9	[ ]	[ ]
신청인 10	[ ]	[ ]
본인은 위 정보 수집ㆍ이용 등에 대한 본 동의서의 내용을 이해하여 서명합니다.
년 월 일 신청인 1 (서명 또는 인) 신청인 2 (서명 또는 인) 신청인 3 (서명 또는 인) 신청인 4 (서명 또는 인) 신청인 5 (서명 또는 인) 신청인 6 (서명 또는 인) 신청인 7 (서명 또는 인) 신청인 8 (서명 또는 인) 신청인 9 (서명 또는 인) 신청인 10 (서명 또는 인)

(5쪽 중 제5쪽)
위임장
수임자 (사회복지시설 대표자)			성명(국문)		생년월일
동의 거부에 따른 불이익			본 동의는 ‘문화이용권 업무처리’를 위한 필수적 사항이므로 위임에 동의해야만 문화이용권 발급 등 업무의 수임이 가능합니다.
위 내용에 동의합니다.			동의함		동의하지 않음
위임자	신청인 1		[ ]		[ ]
	신청인 2		[ ]		[ ]
	신청인 3		[ ]		[ ]
	신청인 4		[ ]		[ ]
	신청인 5		[ ]		[ ]
	신청인 6		[ ]		[ ]
	신청인 7		[ ]		[ ]
	신청인 8		[ ]		[ ]
	신청인 9		[ ]		[ ]
	신청인 10		[ ]		[ ]
「문화예술진흥법」 제15조의4제1항, 같은 법 시행령 제23조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제2항ㆍ제4조제2항ㆍ제5조제3항 따라 위와 같이 문화이용권의 신청을 위임합니다. ※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 5년 이상의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.
년 월 일 신청인 1 (서명 또는 인) 신청인 2 (서명 또는 인) 신청인 3 (서명 또는 인) 신청인 4 (서명 또는 인) 신청인 5 (서명 또는 인) 신청인 6 (서명 또는 인) 신청인 7 (서명 또는 인) 신청인 8 (서명 또는 인) 신청인 9 (서명 또는 인) 신청인 10 (서명 또는 인)
정보 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의서(사회복지시설 대표자)
수집ㆍ이용 목적		□ 「문화예술진흥법 시행규칙」 제2조제2항에 의한 사회복지시설 거주자의 대표자 대리발급 신청 □ 공지사항, 정책변경 등 문화이용권 이용에 대한 서비스 안내				□ 문화이용권 이용에 대한 홍보 등 서비스 제공 안내
수집ㆍ이용 항목		필수정보				선택정보
		성명, 생년월일, 휴대전화번호				전자우편주소
보유기간		□ 5년
동의 거부에 따른 불이익		개인정보의 수집ㆍ이용 및 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 개인정보의 수집ㆍ이용 및 처리에 대한 필수정보 동의를 거부할 경우 문화이용권 발급이 제한될 수 있으며, 선택정보 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다.
위 내용에 동의합니다.		필수정보				선택정보
		동의함		동의하지 않음		동의함	동의하지 않음
사회복지시설 대표자		[ ]		[ ]		[ ]	[ ]
년 월 일 사회복지시설 대표자 (서명 또는 인)