■ 문화예술진흥법 시행규칙[별지 제5호서식] <개정 2024. 11. 12.>
문화이용권 합산 신청서
※ 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.														(앞쪽)
접수번호				접수일자							처리기간		즉시
세대주정보			성 명						주민등록번호
대표 문화이용권 (합산 문화이용권)			성 명						휴대전화번호
			주민등록번호						합산할 문화이용권 번호
			주 소
부속 문화이용권 (연계 문화이용권)			성 명		주민등록번호			문화이용권 번호		세대주와의 관계					서명 또는 인
			(신청인 1)
			(신청인 2)
			(신청인 3)
			(신청인 4)
			(신청인 5)
			(신청인 6)
			(신청인 7)
			(신청인 8)
			(신청인 9)
			(신청인 10)
「문화예술진흥법」 제15조의4제1항, 같은 법 시행령 제23조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 문화이용권의 합산을 신청합니다. 년 월 일
신청인(대리 신청인)						(서명 또는 인)
한국문화예술위원회 위원장 시장ㆍ군수ㆍ구청장						귀하
첨부서류		1. 주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등 신청인의 신분증명서 사본 1부[신분증 원본(모바일 신분증을 포함합니다)을 제시함으로써 신분증명서 사본의 제출을 갈음할 수 있습니다] 2. 주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등 대리 신청인의 신분증명서 사본 1부[대리 신청하는 경우에만 제출하며, 신분증 원본(모바일 신분증을 포함합니다)을 제시함으로써 신분증명서 사본의 제출을 갈음할 수 있습니다] 3. 「문화예술진흥법 시행규칙」 별지 제3호서식에 따른 문화이용권 위임장 1부(대리 신청하는 경우에만 제출합니다)														수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

정보 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의서

「문화예술진흥법 시행령」 제36조의3, 「개인정보 보호법」 제15조ㆍ제22조 및 「보조금 관리에 관한 법률」 제25조ㆍ제26조의5에 따라 문화이용권의 지급 및 관리를 위해 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항(필수)

수집ㆍ이용 목적	□ 문화이용권 지급 및 관리
수집ㆍ이용 항목	□ 성명, 문화이용권 번호, 세대주와의 관계, 주소
보유기간	□ 5년
동의 거부에 따른 불이익	□ 개인정보의 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의는 ‘문화이용권 발급 및 이용’을 위한 필수적 사항이므로 위 사항에 동의해야만 서비스 이용이 가능합니다.
위 내용에 동의합니다.	동의함	동의하지 않음
신청인 1	[ ]	[ ]
신청인 2	[ ]	[ ]
신청인 3	[ ]	[ ]
신청인 4	[ ]	[ ]
신청인 5	[ ]	[ ]
신청인 6	[ ]	[ ]
신청인 7	[ ]	[ ]
신청인 8	[ ]	[ ]
신청인 9	[ ]	[ ]
신청인 10	[ ]	[ ]

2. 미성년자 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 법정대리인 동의(만 14세 미만 필수)

(※ 만 14세 미만인 자에 대해서는 반드시 법정대리인이 동의해야 합니다.)

법정대리인 성명		법정대리인과의 관계
위 내용에 동의합니다.	동의함 [ ]		동의하지 않음 [ ]

본인은 위 정보 수집ㆍ이용 등에 대한 본 동의서의 내용을 이해하여 서명합니다.

년      월      일

신청인 1                          (서명 또는 인)

신청인 2                          (서명 또는 인)

신청인 3                          (서명 또는 인)

신청인 4                          (서명 또는 인)

신청인 5                          (서명 또는 인)

신청인 6                          (서명 또는 인)

신청인 7                          (서명 또는 인)

신청인 8                          (서명 또는 인)

신청인 9                          (서명 또는 인)

신청인 10                         (서명 또는 인)

유의사항

1. 문화이용권은 주민등록표 상 같은 세대 구성원에 한하여 합산이 가능하며, 사회복지시설 거주자의 경우에는 합산할 수 없습니다.

2. 한번 합산한 문화이용권은 해당 연도의 문화이용권 사용기간이 종료될 때까지는 분할할 수 없습니다.