■ 문화예술진흥법 시행규칙[별지 제7호서식] <개정 2024. 11. 12.>

문화이용권 비밀번호 변경 신청서

접수번호

접수일자

처리기간

즉시

신청자

성명(국문)

주민등록번호

문화이용권 비밀번호

「문화예술진흥법」 제15조의4제1항, 같은 법 시행령 제23조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제2항ㆍ제3항에 따라 위와 같이 문화이용권 비밀번호 변경을 신청합니다.

년     월     일

신청인(대리 신청인)

(서명 또는 인)

한국문화예술위원회 위원장 시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

첨부서류

1. 주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등 신청인의 신분증명서 사본 1부[신분증 원본(모바일 신분증을 포함합니다)을 제시함으로써 신분증명서 사본의 제출을 갈음할 수 있습니다]

2. 주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등 대리 신청인의 신분증명서 사본 1부[대리 신청하는 경우에만 제출하며, 신분증 원본(모바일 신분증을 포함합니다)을 제시함으로써 신분증명서 사본의 제출을 갈음할 수 있습니다]

3. 「문화예술진흥법 시행규칙」 별지 제3호서식에 따른 위임장 1부(대리 신청하는 경우에만 제출합니다)

수수료

없 음

첨부서류

(사회복지시설에 거주하는 경우)

1. 주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등 사회복지시설 대표자의 신분증명서 사본 1부

2. 주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등 문화이용권 비밀번호를 변경하려는 사람의 신분증명서 사본 1부

3. 사회복지시설 대표자의 대리인임을 증명할 수 있는 위임장과 대리인의 신분증명서 사본 각 1부[사회복지시설 대표자를 대리하여 신청하는 경우에만 제출하며, 신분증 원본(모바일 신분증을 포함합니다)을 제시함으로써 신분증명서 사본의 제출을 갈음할 수 있습니다]

정보 수집ㆍ이용 및 처리에 대한 동의서

「문화예술진흥법 시행령」 제36조의3, 「개인정보 보호법」 제15조ㆍ제22조 및 「보조금 관리에 관한 법률」 제25조ㆍ제26조의5에 따라 문화이용권의 지급 및 관리를 위해 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항(필수)

수집ㆍ이용 목적	□ 문화이용권 지급 및 관리
수집ㆍ이용 항목	□ 성명, 문화이용권 비밀번호
보유기간	□ 5년
동의 거부에 따른 불이익	□ 개인정보의 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의는 ‘문화이용권 발급 및 이용’을 위한 필수적 사항이므로 위 사항에 동의해야만 서비스 이용이 가능합니다.
위 내용에 동의합니다.	동의함	동의하지 않음
신청인	[ ]	[ ]

2. 미성년자 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 법정대리인 동의(만 14세 미만 필수)

(※ 만 14세 미만인 자에 대해서는 반드시 법정대리인이 동의해야 합니다.)

법정대리인 성명		법정대리인과의 관계
위 내용에 동의합니다.	동의함 [ ]		동의하지 않음 [ ]

본인은 위 정보 수집ㆍ이용 등에 대한 본 동의서의 내용을 이해하여 서명합니다.

년    월    일     신청인                           (서명 또는 인)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]