■ 선박의 입항 및 출항 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]

선박계선 신고서

※ 색상이 어두운 난은 신고인이 기재하지 않아도 되며, 호출부호가 없는 선박은 호출부호란에 선박번호를 기재하여 주십시오.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

즉시

선박

IMO번호(또는 호출부호)

연도-입항횟수-신청횟수

-      -

선명

총톤수

G/T

선주

또는 해운

대리점

업체명

업체코드

대표자 성명

생년월일

업체 주소

전화번호

입항

ㆍ

출항

입항일시

년       월       일       시       분

출항예정일시

년       월       일       시       분

신고사항

장소 코드

장소명

기간

년       월       일       시       분

사유

「선박의 입항 및 출항 등에 관한 법률」 제7조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 선박계선을 신고합니다.

년          월          일

신고인

(서명 또는 인)

지방해양수산청장 또는 시ㆍ도지사 귀하

처리절차

신고서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	신고 확인 날인		‣	발 급

신고인

지방해양수산청 또는 시ㆍ도

지방해양수산청 또는 시ㆍ도

지방해양수산청 또는 시ㆍ도

지방해양수산청 또는 시ㆍ도

제    호

선박계선 신고 확인

「선박의 입항 및 출항 등에 관한 법률」 제7조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제2항에 따라 위와 같이 계선 신고하였음을 확인합니다.

년      월      일

지방해양수산청장 또는 시ㆍ도지사	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]