■ 선박의 입항 및 출항 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식]

자체안전관리계획 승인ㆍ변경승인ㆍ갱신 신청서

[  ]승인  [  ]변경승인  [  ]갱신

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 기재하지 않습니다.

접수번호

접수일

처리기간

14일

신청인

상호(명칭)

전화번호

성명(대표자)

주소

사업소

소재지

사업구역(항만명)

변경사항 적용일

「선박의 입항 및 출항 등에 관한 법률」 제34조제1항 및 같은 법 시행규칙 제16조제1항에 따라 자체안전관리계획의 □승인ㆍ□변경승인ㆍ□갱신을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

지방해양수산청장 또는 시ㆍ도지사 귀하

첨부서류

자체안전관리계획 1부

수수료

없음

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	회신문		‣	통 지

신청인

지방해양수산청 또는 시ㆍ도

지방해양수산청 또는 시ㆍ도

지방해양수산청 또는 시ㆍ도

지방해양수산청 또는 시ㆍ도

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]