■ 선박의 입항 및 출항 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2022. 1. 20.>

정부24(www.gov.kr) 또는 항만운영정보시스템(www.portmis.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.

부유 등 허가신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

1일

신청인

성명

생년월일

주소

신청내용

화물의 종류

수량

목적

방법

기간

년     월     일     시부터         년     월     일     시까지

장소 및 구간

허가조건

「선박의 입항 및 출항 등에 관한 법률」 제43조제1항 및 같은 법 시행규칙 제28조제1항에 따라 부유 등의 허가를 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

지방해양수산청장 또는 시ㆍ도지사 귀하

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	허가 확인 날인		‣	발 급

신청인

지방해양수산청 또는 시ㆍ도

지방해양수산청 또는 시ㆍ도

지방해양수산청 또는 시ㆍ도

지방해양수산청 또는 시ㆍ도

제    호

부유 등 허가 확인

「선박의 입항 및 출항 등에 관한 법률」 제43조제1항 및 같은 법 시행규칙 제28조제2항에 따라 위와 같이 허가합니다.

년      월      일

지방해양수산청장 또는 시ㆍ도지사	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]