[별지 제4호서식]					(앞쪽)
공사 등의 신고서										처리기간
										15일
신고인	성명(법인인 경우에는 법인의 명칭 및 대표자의 성명)					생년월일 (법인등록번호)
	주소		(전화번호: )
신고사항
행위허가 (신고) 내용		□ 건축물의 건축 □ 공작물의 설치 □ 토지의 형질변경 □ 토석ㆍ자갈ㆍ모래의 채취 □ 토지분할 □ 물건을 쌓아 놓는 행위 □ 건축물의 대수선 또는 용도 변경 □ 토지의 굴착 또는 공유수면의 매립 □ 죽목의 벌채 및 식재(植栽)
위치
면적(㎡)
근거 법령
허가일		년 월 일					허가권자
공사(사업) 진행 사항		공사(사업) 진척도 %
「역세권의 개발 및 이용에 관한 법률」 제11조제4항 및 같은 법 시행령 제14조제4항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장				귀하
※ 구비서류 1. 공사(사업) 진행 사항(관계 법령에 따른 행위허가를 증명할 수 있는 서류를 포함합니다) 관련 서류 1부 2. 공사(사업) 시행계획 관련 서류 1부											수수료
											없음
210mm×297mm(보존용지(2종) 70g/㎡)

(뒤쪽)
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관(담당부서)
				특별시ㆍ광역시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구 (역세권개발사업 업무 담당부서)
	신고서작성				▶	접수
						▼
						검토 ㆍ 조사					▶	사업시행자 의견
								◀
						▼
						결재
	신고인에게 통지	◀
						▼
						대장정리