[별지 제9호서식] <개정 2013.3.23>

제      호

증    표

사진

(2.5㎝×3㎝)

1. 성명:

2. 생년월일:

3. 주소:

4. 유효기간:      .    .    .  ~      .    .    .

위 사람은 「역세권의 개발 및 이용에 관한 법률」 제14조제4항에 따라 역세권개발사업실시계획의 작성 등을 위한 조사ㆍ측량 또는 역세권개발사업의 시행을 위하여 필요한 경우에는 타인이 소유하는 토지에 출입하거나 타인이 소유하거나 점유하는 토지를 재료적치장ㆍ임시통로 또는 임시도로로 일시 사용할 수 있으며, 특히 필요한 경우에는 나무ㆍ흙ㆍ돌이나 그 밖의 장애물을 변경하거나 제거할 수 있는 사람임을 증명합니다.

년     월     일

국토교통부장관 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장
	직인

65㎜×90㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)