■ 양식산업발전법 시행규칙 [별지 제21호서식]
면허사항 변경신고서 ([ ]주소ㆍ[ ]개명ㆍ[ ]대표자ㆍ[ ]선박명ㆍ[ ]설립목적)
※ 색상이 어두운 란은 신고인이 적지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호		접수일시			처리기간	2일
신고인	성명(명칭)	생년월일(법인등록번호)
주소
양식업의 종류		수면번호 또는 면허번호
변경사항
양식업권자 (법인, 어촌계 포함)	성 명
주소 또는 주사무소
법인 또는 단체의 설립목적
관리선의 선박 명칭
변경 사유
「양식산업발전법」 제24조 및 같은 법 시행규칙 제21조제2항ㆍ제27조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 양식업면허증 2. 변경사실을 증명할 수 있는 서류	수수료 조례에 따름
처 리 절 차
신고서 작성	□	접 수	□	확인 (첨부서류 및 양식업권원부 대조	□	기안 ㆍ 결재	□	발급
신고인		시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]