■ 에너지이용 합리화법 시행규칙[별지 제26호서식] <개정 2017. 12. 1.>	전자민원(www.kemco.or.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
검사대상기기 관리대행기관	[ ] 지정 [ ] 변경지정	신청서
	(1쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	10일
신청인	성명(대표자)	사업자등록번호
상호 또는 명칭
사무소 소재지 (전화번호)
변 경 내 용
「에너지이용 합리화법 시행규칙」 제31조의29제3항에 따라 위와 같이 검사대상기기 관리대행기관([ ]지정 [ ]변경지정)을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
산업통상자원부장관	귀하
신청인 첨부서류	1. 장비명세서 및 기술인력명세서 각 1부 2. 향후 1년간의 안전관리대행 사업계획서 3. 변경사항을 증명할 수 있는 서류(변경지정의 경우만 해당합니다)	수수료 없 음
산업통상자원부장관 확인사항	법인 등기사항증명서(신청인이 법인인 경우에만 해당한다)
처 리 절 차
신청서	□	접 수	□	검토 및 확인	□	결 재	□	지정서
신청인		산업통상자원부		산업통상자원부		산업통상자원부		산업통상자원부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

장 비 명 세 서
(2쪽)
일련번호	장비명	제조번호	제조업	제조회사	구입 연월일

기 술 인 력 명 세 서
(3쪽)
일련번호	성 명	생년월일	자격 구분	자격증 번 호	자 격 증 발급 연월일