[별지 제6호의4서식] (규칙 제11조의3제3항 관련) <신설 2024. 7. 18.>

선거운동원 등의 표지 재교부신청서

1. 분실자 인적사항

가. 신 분 명:

나. 성     명:

다. 생년월일:

라. 주     소:

2. 분실일시:

3. 분실장소:

4. 분실사유:

위와 같이 표지를 분실하여 재교부 신청합니다

년      월      일

		분실자	○ ○ ○	[인]
신청인
		(선임자)	(예비후보자)·(후보자) ○○○	(인)
○○선거관리위원회 귀중
주: 1. “신분명”은 배우자·직계존속·직계비속·지정한 사람·활동보조인 중 해당 신분을 적습니다. 2. “분실사유”는 구체적으로 적어야 합니다.