■ 수소경제 육성 및 수소 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]
수소전문기업 확인 신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하는 곳이 아닙니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일
기업명		설립일
대표자
사업자등록번호		법인등록번호
소재지
업종		주생산품
자산총계	백만원	연구개발비	백만원
영업이익	백만원	당기순이익	백만원
기업 규모	□ 대기업 □ 중견기업 □ 중소기업	분야
종업원 수	총원( )명 석ㆍ박사( 명) 학사 이하( 명)
담당자	성명		소속
직위		전화번호
전자우편		회사 홈페이지
[ 수소사업 매출액 명세 ] (단위: 백만원)
매출 발생 기준 연도(전년도)	기업의 총매출액(A)
수소사업	수소사업 매출액
연번	품목	표준산업 분류코드	HS 코드	국내매출액	수출액
1
2
3
⦙
수소사업 매출액 총계(B)		총매출액 중 수소사업 매출액 비율(B/A)	%
[ 수소사업 연구·인력개발비 명세 ] (단위: 백만원)
연구·인력개발비 발생 기준 연도(전년도)
수소사업 연구개발비(C)	비수소사업 연구개발비	수소사업 인력개발비(D)	비수소사업 인력개발비
수소사업 연구·인력개발비 총계(E=C+D)		총매출액 중 수소사업 연구·인력개발비 비율(E/A)	%
「수소경제 육성 및 수소 안전관리에 관한 법률」 제11조제1항, 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 위와 같이 수소전문기업 확인을 신청합니다. 년 월 일 신청기업 (인)
산업통상자원부장관 귀하
행정정보 공동이용 등의 동의서
본 기업은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 사업자등록증명 및 국세ㆍ지방세 납입증명을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청기업이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신청안내
첨부서류	1. 수소사업 매출액을 증명하는 서류 2. 수소사업 매출액 검토의견서(공인회계사, 세무사 또는 「중소기업진흥에 관한 법률」 제46조제1항에 따른 경영지도사가 작성한 것을 말합니다) 3. 다음 각 목의 구분에 따른 서류 가. 「주식회사 등의 외부감사에 관한 법률」 제4조에 따른 외부감사의 대상 법인: 감사보고서 나. 가목 외의 기업: 「상법」 제447조에 따른 재무제표 4. 수소사업 관련 연구개발 등에 대한 투자금액을 확인할 수 있는 서류 5. 신청기업의 수소사업에 대한 설명자료 6. 그 밖에 산업통상자원부장관이 수소전문기업 해당 여부를 확인하기 위하여 필요하다고 인정하여 고시하는 서류	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 사업자등록증 3. 국세ㆍ지방세 납입증명서