■ 수소경제 육성 및 수소 안전관리에 관한 법률 시행규칙[별지 제4호의5서식] <신설 2023. 12. 11.>
청정수소	[ ] 인증운영기관	지정신청서
[ ] 인증시험평가기관
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표시를 하시기 바라며, 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리기간
신청인	① 기관명(법인명)		② 사업자등록번호 (법인등록번호)
③ 대표자 성명		④ 생년월일
⑤ 소 재 지
⑥ 기관대표전화
⑦ 설립근거
⑧ 설립목적
⑨ 설립연월일
｢수소경제 육성 및 수소 안전관리에 관한 법률｣ 제25조의4제1항, 같은 법 시행령 제34조의8제5항 및 같은 법 시행규칙 제9조의6제1항에 따라 청정수소 인증기관의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
산업통상자원부장관 귀하
신청인 제출서류	1.정관 사본(법인인 경우만 해당합니다) 2. 사업계획서 3. 「수소경제 육성 및 수소 안전관리에 관한 법률 시행령」 제34조의8제3항에 따른 기준에 적합함을 증명할 수 있는 서류 4. 그 밖에 인증기관 지정심사를 위하여 산업통상자원부장관이 고시하는 서류	수수료 없 음
담당 직원 확인사항	1. 법인등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 사업자등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항 증 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 해당 서류의 사본을 직접 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	검토·확인	□	확정	□	지정서 발급
신청기관		처 리 기 관 (산업통상자원부)		처 리 기 관 (산업통상자원부)		처 리 기 관 (산업통상자원부)		신청기관