[별지 제14호서식]										(앞쪽)
자격증명서 (재)교부신청서										처리기간
										5일
신 청 사 유	□신규 □분실 □훼손 □기타( )
자 격 종 류	□도로교통안전관리자 □철도교통안전관리자 □항공교통안전관리자 □항만교통안전관리자 □삭도교통안전관리자
자 격 번 호		※ 신규교부는 기입하지 않음				연락처	자택
							휴대폰
성 명		한글
							전자우편
		영문
주민등록번호						성 별	□남		□여
주 소
											수수료
											2만원
「교통안전법 시행규칙」 제22조제2항에 따라 위와 같이 교통안전관리자 자격증명서를 (재)교부 받기 위하여 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 교통안전공단이사장 귀하
기타 사항			※기재요령: 해당 항목에 ∨표 하세요.
			210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒤쪽)
신 청 인				처리기관(교통안전공단)
	신청서 작성				▶	접수
						▼
						결재
						▼
	교부	◀				자격증 작성