■ [별지 제3호의5서식] <신설 2023. 12. 27.>
가상자산 변동 사항 신고서
신고인 (등록 의무자)	성명(한글)			생년월일			휴대전화
	소속			직위			직급 등
	주소
변동 내역	구분		종전			현재
	가상자산 종목수
	가상자산 총액
	가상자산 예치금		(천원)			(천원)
	보유총액		(천원)			(천원)
「공직자윤리법」 제6조의2 및 「공직자윤리법 시행에 관한 중앙선거관리위원회 규칙」 제3조의3제3항에 따라 가상자산거래내역을 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인					(서명 또는 인)
중앙선거관리위원회 사무총장					귀하
첨부서류		가상자산사업자가 발급하는 가상자산의 거래일, 종목, 수량, 실거래가격 등이 기재된 가상자산 거래내역서(그 명칭을 불문하고 거래내역을 확인할 수 있는 것)
작성방법
❏ 변동내역 ○ 가상자산 종목수는 종전 재산신고 시 보유하고 있던 가상자산 종목 수와 재산등록일 기준 현재 보유하고 있는 가상자산 종목수를 적으십시오. ○ 보유 총액은 보유하고 있는 가상자산 가액 총액을 합산하여 적으십시오.
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]