■ 본인서명사실 확인 등에 관한 법률 시행령 [별지 제1호서식] <개정 2016. 7. 26.>
본인서명사실확인서 발급 신청 동의서
※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
발급 신청인	성명		주민등록번호
	주소
미성년자의법정대리인 또는 한정후견인	성명
	주민등록번호				신청인과의 관계
	주소				발급 통수
「본인서명사실 확인 등에 관한 법률 시행령」 제3조제2항에 따라 (성명: )에 대한 본인서명사실확인서 발급 신청에 동의합니다.
20 년 월 일
미성년자의 법정대리인 또는 한정후견인 (서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 읍장ㆍ면장ㆍ동장 및 출장소장				귀하
작 성 방 법
1. 발급 신청인, 미성년자의 법정대리인 또는 한정후견인이 미주민등록 재외국민인 경우에는 여권번호를, 국내거소신고를 한 외국국적동포인 경우에는 국내거소신고번호를, 외국인인 경우에는 외국인등록번호를 주민등록번호란에 적습니다. 2. 본인서명사실확인서를 두 통 이상 발급받으려는 경우에는 발급통수란에 필요 수량을 적어 신청하여야 하며, 발급통수가 기재되어 있지 않은 경우에는 한 통을 발급합니다. 3. 본인서명사실확인서 발급 신청 동의서는 미성년자의 법정대리인 또는 한정후견인이 신청인(미성년자 또는 피한정후견인)과 함께 발급기관을 방문하여 직접 제출하여야 합니다.
		210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]