■ 난민법 시행규칙 [별지 제23호의2서식] <신설 2019. 12. 31.>
의료 지원 신청서 Application for Medical Expense Assistance
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 √표를 하세요. Do not mark in the shaded area, and check the appropriate box.
접수번호 (Application No.)	접수일시(Date and time of Application)	처리기간(Processing Period) 30일(30 days)
[ ] 난민인정자(Recognized Refugee) [ ] 인도적체류자(Humanitarian Status Holder) [ ] 난민신청자(Refugee Applicant)
신청자 인적사항 (Personal Information)	성(Family Name)	명(Given Name)	생년월일(Date of Birth)	성별(Gender)
국적(Nationality)	연락처(Contact Information)
대한민국 내 주소(Address in Korea)
의료 관련 사항 (Medical Expenses Information)	진료기관명(Name of Hospital)	담당자/연락처(Contact Person/☎)
병명(Name of Illness)	진료비용(Amount of Medical Expenses)
진료기관 은행계좌 정보(Hospital’s bank account information) - 은행명/계좌번호/예금주(Name of Bank/Account Number/Account holder)
기타사항 (Others)	취업 여부(Are you employed?) [ ] 예(Yes) [ ] 아니요(No)	현 소득(Current Income) 원(won)
건강보험 가입(Do you have Health insurance?) [ ] 예(Yes) [ ] 아니요(No)	국내 거주 가족(Family in Korea)
의료비를 지원받은 경력(Have you received medical expense assistance before?) [ ] 예(Yes) [ ] 아니요(No) → "예"로 응답한 경우 지원받은 기관(If yes, please check the box below.) [ ] 법무부(Immigration) [ ] 기타(Others) ( )
「난민법」 제42조 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 의료 지원을 신청합니다. I hereby apply for medical expense assistance pursuant to Article 42 of the Refugee Act and Article 20 of the Enforcement Decree.
□ [ ] 본인은 의료비 등 지원 심사 결과를 문자메시지 또는 전자우편으로 통보받는 것에 동의합니다. I hereby agree that I will be notified of the decision whether to provide medical support via text or e-mail.
신청일 (Date of application)	. . .	신청인 (Applicant’s Name)	(서명 또는 인) (Signature)
○○ 출입국·외국인청(사무소·출장소)장/외국인보호소장 귀하 To the Chief of ○○ Immigration Office/Branch/Immigration Detention Center
첨부서류 (Attachments)	1. 병원진단서 또는 의사소견서 1부(One (1) copy of medical certificate or doctor’s note) 2. 의료비내역서(Medical Billing Statement)	수수료 없음 (No Fee)
처리절차(Procedure)
	신청(Application)	□	접수(Receipt)	□	결정(Determination)	□	통보(Notice)
	신청자(Applicant)		청장·사무소장·출장소장 (Chief of Immigration Office)		청장·사무소장·출장소장 (Chief of Immigration Office)		신청자 (Applicant)
210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]