■ 의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2022. 1. 21.> (제1쪽)
의약품 부작용 피해구제 부담금 납부고지서
납부번호
전자납부번호
업체명
사업자(또는 법인) 등록번호
대표자
부담금 내역	기본부담금
	추가부담금
	합계금액
납부기한
납부계좌
「약사법」 제86조의2 및 「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정」 제10조에 따라 위 부담금을 부과하오니 위 납부기한까지 납부하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 한국의약품안전관리원의 장 인
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(제2쪽)

의약품 부작용 피해구제 부담금 산정근거

① 기본부담금 (A) :

완제의약품 구분		전년도 품목별 생산액등	품목별 계수	부담금 요율	소계
(가)	일반의약품
(나)	전문의약품 중 크림제, 연고제, 외용액제 및 그와 유사한 제제
(다)	(나) 에 해당하는 전문의약품을 제외한 전문의약품
합계(A)

② 추가부담금 (B) :

대상의약품
대상의약품의 전년도 피해구제급여 지급액
추가부담금 요율
합계(B)

③ 납부액 총계 (A+B)

❉ 유의사항

1. 위 부담금은 분할납부 또는 납부기한 연기가 가능합니다.

2. 위 부담금에 대하여 이의가 있는 경우 납부기한 내에 이의신청이 가능합니다.

3. 위 부담금을 납부기한 내에 납부하지 않으면 가산금이 추가로 부과됩니다.

4. 문의처: 한국의약품안전관리원(전화: 02-    -    )

5. 이 고지서에 이의가 있는 경우 고지서를 받은 날부터 90일 이내에 「행정심판법」에 따른 행정심판을 청구하거나 「행정소송법」에 따른 행정소송을 제기할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]