■ 의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2022. 1. 21.>
미지급 진료비 등 지급신청서
[ ]진료비, [ ]장애일시보상금
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일	처리일			처리기간	30일
신청자	성명	생년월일
전화번호	휴대전화번호
주소
사망자와의 관계	사망자의 사망일
신청내용	사망자의 진료비
부작용에 따른 질병의 명칭	진료비 중 본인부담액
지급은행 및 계좌번호	질병 발생일
사망자의 장애일시보상금
부작용에 따른 장애의 명칭 및 「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙」 별표에 따른 장애등급
지급은행 및 계좌번호	장애 발생일
「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙」 제8조제4항에 따라 위와 같이 미지급 피해구제급여의 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국의약품안전관리원의 장 귀하
신청인 제출서류	1. 지급대상자의 사망 사실을 증명할 수 있는 사망진단서 또는 검안서 등의 서류 2. 신청인이 미지급 진료비 및 장애일시보상금의 지급을 신청할 수 있는 순위의 유족임을 증명할 수 있는 가족관계증명서 등의 서류 3. 신청인이 사망한 지급대상자와 사망 당시 생계를 같이 하고 있었음을 증명할 수 있는 서류(사실상 혼인관계에 있던 사람의 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류). 다만, 주민등록표 등본으로 그 사실을 증명할 수 있는 경우에는 첨부하지 않을 수 있습니다. 4. 「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙」 제3항제1호 각 목의 자료 중 진료비 및 장애일시보상금의 지급 신청에 필요한 자료	수수료 없음
담당 직원 확인 사항	주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
		신청인		(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]