■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제127호서식] <개정 2024. 11. 14.>

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자격증 재발급 신청서

접수번호

접수일자

처리기간

30일

신청인

성명

생년월일

주소

(전화번호 :                       )

전자우편주소

자격증

자격종별

자격증 번호

발급일자

재발급

내용

접수일자

접수번호

재발급 사유

「도로교통법 시행규칙」 제121조제1항에 따라 자격증의 재발급을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

한국도로교통공단

귀하

영수확인증

첨 부 란

담당

실장

장장

첨부서류

1. 자격증(헐어 못쓰게 된 경우만 해당합니다.)

2. 증명사진(3.5cm×4.5cm) 2매

수수료: 「도로교통법」 제139조에 따라 한국도로교통공단이 경찰청장의 승인을 받아 결정ㆍ공고하는 금액

업무담당자

확인사항

주민등록표 초본

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 주민등록표 초본을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 주민등록표 초본을 제출하여야 합니다. 다만, 주민등록증 등 신분증명서를 제시하는 경우에는 주민등록표 초본 확인을 갈음할 수 있습니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	➜	접수	➜	검토ㆍ결재	➜	자격증 교부
(신청인)		(한국도로교통공단)		(한국도로교통공단)		(신청인)

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