■ 지능정보화 기본법 시행규칙 [별지 제3호서식]
정보통신접근성 품질인증 신청서	□ 웹사이트
□ 이동통신단말장치에 설치되는 응용 소프트웨어
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 하고, 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일		발급일		처리기간	갱신 30일 이내, 신규 60일 이내
신청인	업체(기관)명	사업자 또는 법인 등록번호
주 소	대표자 성명
실 무 책 임 자	성 명	부 서	직 위
전화번호	전자우편
개발(운영) 업체	업체명	사업자 또는 법인 등록번호
주소	대표자 성명
담당자	성 명	부 서	직 위
전화번호	전자우편
신 청 품 목	웹사이트 주소 또는 소프트웨어 명칭
인증신청의 구분	[ ] 최초
[ ] 갱신	기존 인증 유효기간( . . . ∼ . . .)
품질인증의 범위
「지능정보화 기본법」 제47조제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 위와 같이 정보통신접근성 품질인증을 신청합니다.
년 월 일
신 청 인	(서명 또는 인)
(또는 대리인)	(전화번호: )
인증기관의 장	귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]