■ 지능정보화 기본법 시행규칙 [별지 제5호서식]								(앞쪽)
정보격차 해소 관련 제품ㆍ콘텐츠ㆍ기술 개발 지원 신청서
접수번호	접수일				처리기한		60일
지원사업 분야
과제명
사업자	기관명			사업자등록번호 (법인등록번호)
	대표자
	주 소	( - )
	홈페이지
	연락처	전화: 이메일:
개발책임자	부서/직위			성 명
	연락처	전화: 이메일:
총 연구기간	. . ∼ . . ( 개월)
해당 연도 연구기간	. . ∼ . . ( 개월)
참여인력(M/Y)	총 : 명( M/Y) 해당 연도: 명( M/Y)
연구개발비	총 연구개발비				해당 연도 연구개발비
정부 출연금
기업 부담금
합계
보조 사업자 (*공동개발의 경우만 기재합니다)	기관명		개발책임자		연락처		사업자 등록번호
					전화: 이메일:
위탁사업자					전화: 이메일:
「자능정보화 기본법」 제49조제2항 및 같은 법 시행령 제44조제1항에 따라 정보격차해소 관련 (제품ㆍ콘텐츠ㆍ기술) 개발 지원을 신청합니다. 년 월 일 제출인: (서명 또는 인) 귀하
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(뒤쪽)
신청인 제출서류		1. 정보격차의 해소와 관련하여 최근 2년간 정보통신기기, 소프트웨어ㆍ콘텐츠ㆍ기술의 개발 실적을 증명할 수 있는 서류(관련 실적이 있는 경우에만 제출합니다) 1부 2. 사업계획서 1부 3. 지원금의 사용계획서 1부							수수료 없음
담당 공무원 확인사항		1. 사업자등록증명 또는 법인 등기사항증명서 2. 국세납세증명서 3. 지방세납세증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보 공동이용을 통하여 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
처리절차
신청인					처리기관
					(국가기관 또는 지방자치단체)
							지원계획 공고
	신청서 작성					▶		접수
								심사
	심사결과 통지		◀					지원 여부 및 규모 결정
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)