■ 4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제1호서식]
인적 피해 등 배상금 지급신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호:	접수일:	처리기간:	120일
① 신청인 (신청인대표자)	성명:	주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)
주소:
연락처	전화번호: 휴대전화번호:
② 승선자와의 관계: 의
※ 신청인이 2명 이상일 때에는 별지에 적습니다
③ 승선자 (희생자 또는 구조된 승선자)	성명:	주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)
주소:	직업:
④ 대리인 (선임한 경우)	성명:	주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)
연락처	전화번호: 휴대전화번호:
⑤ 신청액	금액 : 원정(￦ )	* 반드시 적을 필요는 없으나, 적을 경우 산출명세를 첨부합니다.
*「공무원연금법」,「산업재해보상보험법」등 관계 법령에 따라 이미 지급받은 금액 관련법 및 지급항목: 금액 원정(￦ )
본인은 「4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제6조 및 같은 법 시행령 제7조제1항에 따라 위와 같이 배상금 지급을 신청합니다.
				년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
	대리인		(서명 또는 인)
4·16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회	귀중
첨부서류	뒤쪽 참조
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류		1. 배상금 지급신청인이 「4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제2조제3호 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람임을 증명하는 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서(희생자·피해자 또는 배상금 지급신청인 등이 외국인인 경우에는 가족관계증명서에 상응하는 서류) 등 증빙자료 1부 2. 희생자 또는 「4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제2조제3호가목에 해당하는 사람(이하 "구조된 승선자"라 합니다)이 미성년자인 경우에는 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제2호에 따른 기본증명서 1부 3. 희생자 또는 구조된 승선자에게 소득이 있었던 경우에는 그 소득을 객관적으로 증명할 수 있는 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 서류 1부 가. 희생자 또는 구조된 승선자가 근로소득자인 경우: 근로소득원천징수영수증, 급여명세서 등 근로소득을 객관적으로 증명할 수 있는 서류 또는 「4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령」 별지 제2호서식의 월급여 증명서. 이 경우 「4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령」 별지 제2호서식의 월급여 증명서를 제출할 때에는 희생자 또는 구조된 승선자의 급여통장 사본 등 월급여 증명자료를 첨부하여야 합니다. 나. 희생자 또는 구조된 승선자가 사업소득자인 경우: 사업자등록증 또는 폐업사실증명원과 소득금액증명원 등 사업소득을 객관적으로 증명할 수 있는 서류 4. 구조된 승선자 중 신체적·정신적 피해를 입어 향후치료비 또는 후유장해 등에 따른 장래의 소득 또는 수익의 상실이 예상되는 경우에는 4·16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회에서 지정한 의료기관이 발급한 향후치료비 추정서 또는 후유장해진단서 1부 5. 「4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령」별지 제3호서식의 신청인대표자 선정서(신청인대표자를 선정한 경우만 해당합니다) 1부 6. 「4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령」별지 제4호서식의 위임장(대리인을 선임한 경우만 해당합니다) 1부 7. 그 밖에 배상의 대상이 되는 손해를 증명할 수 있는 증거자료 1부
개인정보, 신용정보 및 의료정보의 수집·이용·제공 동의서
본인은「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조 및 제24조의2,「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제13조 및 제14조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 및 「의료법」 제21조에 따라 이 건 배상에 관한 사항을 심의·의결하는데 필요한 사실 등을 조사하기 위하여 4·16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회(해당 권한이 위임·위탁된 경우에는 그 권한을 위임·위탁받은 사람을 포함합니다)에서 개인정보, 신용정보 및 의료정보를 수집, 이용·제공 및 활용하는데 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
작성방법
1. 이 서식은 「4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제2조제3호 각 목의 어느 하나에 해당하는 피해자가 배상금을 신청하기 위하여 사용하는 신청서입니다. 2. 신청인이 2명 이상이고 희생자의 「민법」상 상속 선(先)순위자 등을 신청인대표자로 선정한 경우에는 ①란에 적습니다. 3. ②란에는 신청인과 승선자의 관계를 적습니다(예: ㅇㅇㅇ의 부, ㅇㅇㅇ의 모, ㅇㅇㅇ의 자 등). 4. ③란에는 승선자의 인적사항과 사고 당시 직업이 있던 경우에는 직업을 구체적으로 적습니다. 5. ④란은 신청인(신청인대표자)이 대리인을 선임한 경우에 적습니다. 6. ⑤란 신청액은 배상기준 등을 고려하여 변호사 등 전문가에게 자문하여 작성할 수는 있으나 반드시 적을 필요는 없습니다. 다만, 적을 경우 그 산출명세를 첨부하고 관계 법령에 따라 이미 지급받은 금액이 있는 경우 그 금액을 적어야 합니다.
처리절차
지급신청서 작성	□		접 수	□	검 토	□	지급 결정 및 배상금액 확정		□	동의서 작성					□		배상금 지급(지급의뢰)		□	지급통장에 입금
신청인			배상 및 보상 심의위원회		배상 및 보상 심의위원회		배상 및 보상 심의위원회		❚ □	신청인							해양수산부			금융기관
								통지

■ 4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제1호서식 별지]
배상금 지급신청인의 표시
1	성명	(서명 또는 인)	주민등록번호 (외국인등록번호 또는 여권번호)
	주소
	승선자와의 관계	의	전화번호
	대리인 (선임한 경우)	(서명 또는 인)	주민등록번호 (외국인등록번호 또는 여권번호)
			휴대전화번호
2	성 명	(서명 또는 인)	주민등록번호 (외국인등록번호 또는 여권번호)
	주소
	승선자와의 관계	의	전화번호
	대리인 (선임한 경우)	(서명 또는 인)	주민등록번호 (외국인등록번호 또는 여권번호)
			휴대전화번호
3	성 명	(서명 또는 인)	주민등록번호 (외국인등록번호 또는 여권번호)
	주소
	승선자와의 관계	의	전화번호
	대리인 (선임한 경우)	(서명 또는 인)	주민등록번호 (외국인등록번호 또는 여권번호)
			휴대전화번호
4	성 명	(서명 또는 인)	주민등록번호 (외국인등록번호 또는 여권번호)
	주소
	승선자와의 관계	의	전화번호
	대리인 (선임한 경우)	(서명 또는 인)	주민등록번호 (외국인등록번호 또는 여권번호)
			휴대전화번호
5	성 명	(서명 또는 인)	주민등록번호 (외국인등록번호 또는 여권번호)
	주소
	승선자와의 관계	의	전화번호
	대리인 (선임한 경우)	(서명 또는 인)	주민등록번호 (외국인등록번호 또는 여권번호)
			휴대전화번호
작성방법
배상금 지급신청인이 미성년자인 경우에는 배상금 지급신청인의 성명, 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호를 적고 법정대리인(친권자 또는 미성년후견인)이 신청인"○○○의 친권자 또는 미성년후견인 △△△"로 적은 후 "서명 또는 날인"하여야 합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]