■ 4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제9호의2서식] <신설 2020. 9. 8.>
보상금 지급신청서(민간잠수사용)
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간	120일
① 신청인	성명	주민등록번호
주소 (우편번호: )
연락처	② 수난구호종사자와의 관계 * 신청인이 2명 이상일 때에는 부표에 적습니다.
③ 수난구호 종사자	성명	주민등록번호
종사업무	직업
주소 (우편번호: )
④ 피해명세 (부상 또는 사망)	발생일시	발생장소
피해내용
⑤ 신청액	금액 원정(￦ ) ※ 반드시 적을 필요는 없으나, 적을 경우 산출명세를 첨부하시기 바랍니다.
* 「수상에서의 수색ㆍ구조 등에 관한 법률」,「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률」등 관계 법령에 따라 이미 지급받은 금액 관련법 및 지급항목: 지급일자 및 지급자: 금액: 원정(￦ )
⑥ 대리인	성명	생년월일
연락처
본인은 「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제7조제2항 및 같은 법 시행령 제9조에 따라 위와 같이 보상금 지급을 신청합니다.
				년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
	대리인		(서명 또는 인)
4ㆍ16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회	귀중
첨부서류	뒤쪽 참조
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 사망하거나 부상을 입은 잠수사가 「수상에서의 수색ㆍ구조 등에 관한 법률」 제29조제1항에 따른 수난구호업무에의 종사명령에 따라 4ㆍ16세월호참사와 관련된 구조 및 수습활동에 종사했음을 증명할 수 있는 종사명령서 등의 증명자료 2. 4ㆍ16세월호참사와 관련된 구조 및 수습활동 당시 잠수사에게 소득이 있었던 경우에는 그 소득을 객관적으로 증명할 수 있는 다음 각 목의 구분에 따른 서류 가. 잠수사가 근로소득자인 경우: 근로소득원천징수영수증, 월별 급여명세서 등 근로소득을 객관적으로 증명할 수 있는 서류 나. 잠수사가 사업소득자인 경우: 사업자등록증 또는 폐업사실증명원과 소득금액증명원 등 사업소득을 객관적으로 증명할 수 있는 서류 3. 부상을 입은 잠수사 중 신체적ㆍ정신적 피해를 입어 발생한 후유장해 등에 따른 소득의 상실이 있는 경우에는 이를 증명할 수 있는 관련 의무기록 또는 후유장해진단서 등의 진단서 4. 입원ㆍ통원 등 치료 기간을 증명할 수 있는 진료비 계산서ㆍ영수증 5. 잠수사가 사망한 경우에는 사망진단서 및 유족(사실상 혼인관계에 있는 사람을 포함합니다)임을 증명하는 서류 6. 별지 제4호서식의 위임장(제10조제2항에 따라 대리인을 선임한 경우만 해당합니다) 7. 그 밖에 보상의 대상이 되는 피해를 증명할 수 있는 자료
담당공무원 확인사항	신청인 및 대리인의 주민등록표 등본ㆍ초본(대리인이 법인인 경우 대리인에 관하여는 법인 등기사항증명서를 확인합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 "담당 공무원 확인사항" 중 주민등록표 등본ㆍ초본을 확인하는 것을 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서
본인은 「개인정보 보호법」 제15조ㆍ제17조ㆍ제24조에 따라 이 건 보상에 관한 사항을 심의ㆍ의결하는 데 필요한 사실 등을 조사하기 위하여 4ㆍ16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회(해당 권한이 위임ㆍ위탁된 경우에는 그 권한을 위임ㆍ위탁받은 사람을 포함합니다)에서 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공 및 활용하는 데 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
작성방법
1. ①란에는 보상금 지급신청인에 관한 사항을 적습니다. 신청인 본인이 직접 연락받기를 원하실 경우 연락처에 휴대전화번호를 기재합니다. 2. ②란에는 수난구호종사자와의 관계를 적습니다. (예: 〇〇〇의 배우자, 〇〇〇의 자녀 등) 3. ③란에는 수난구호종사자의 인적사항을 적습니다. 4. ④란에는 부상 또는 사망 등의 피해 내용을 적습니다. 5. ⑤란에는 신청액을 반드시 적을 필요는 없습니다. 다만, 적을 경우 그 산출명세를 첨부하고, 관계 법령에 따라 이미 지급받은 금액이 있으면 그 금액을 적어야 합니다. 6. ⑥란에는 신청인 본인이 직접 보상금 지급을 신청하기 어려운 사정이 있어 대리인을 선임한 경우 대리인을 적습니다. 이 경우 「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령」 별지 제4호서식의 위임장을 첨부하여야 합니다.
처리절차
지급신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	지급 결정 및 보상금액 확정	□	동의서 작성	□	보상금 지급(지급의뢰)	□	지급통장에 입금
신청인		심의위원회		심의위원회		심의위원회	❚ □	신청인		해양수산부		금융기관
							통지
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제9호의2서식 부표] <신설 2020. 9. 8.>
보상금 지급신청인의 표시
1	성명	(서명 또는 인)	주민등록번호
	주소
	수난구호종사자 와의 관계		전화번호
	대리인 (선임한 경우)	(서명 또는 인)	생년월일 (법인등록번호)
			휴대전화번호 (법인 대표번호)
2	성명	(서명 또는 인)	주민등록번호
	주소
	수난구호종사자 와의 관계		전화번호
	대리인 (선임한 경우)	(서명 또는 인)	생년월일 (법인등록번호)
			휴대전화번호 (법인 대표번호)
3	성명	(서명 또는 인)	주민등록번호
	주소
	수난구호종사자 와의 관계		전화번호
	대리인 (선임한 경우)	(서명 또는 인)	생년월일 (법인등록번호)
			휴대전화번호 (법인 대표번호)
4	성명	(서명 또는 인)	주민등록번호
	주소
	수난구호종사자 와의 관계		전화번호
	대리인 (선임한 경우)	(서명 또는 인)	생년월일 (법인등록번호)
			휴대전화번호 (법인 대표번호)
작성방법
지급신청인이 미성년자인 경우에는 보상금 지급신청인의 성명, 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호를 적고 법정대리인(친권자 또는 미성년후견인)이 "신청인 ○○○의 친권자 또는 미성년후견인 △△△"로 적은 후 "서명 또는 날인"하여야 합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]