■ 4․16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제15호서식] <개정 2018. 6. 12.>
	[ ] 배 상 금 등 [ ] 배상금 임시지급금	동의 및 청구서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호:		접수일:			처리기간:	30일
1. 신청인은 「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 ([ ]제12조 [ ]제17조)에 따라 ([ ]배상금등 지급결정 [ ]배상금 임시지급 결정)에 동의하고, ([ ]배상금등 [ ]배상금 임시지급금)을 받고자 합니다. 2. 신청인은 배상금등 또는 배상금 임시지급금의 지급액 한도에서 국가 외의 자에 대한 손해배상청구권 및 그 담보에 관한 권리를 국가가 대위 행사하는데 동의합니다(「민법」 제480조제2항, 제450조에 따른 통지권한의 위임을 포함합니다). 3. 신청인은 배상금등을 받았을 때에 4ㆍ16세월호참사, 4ㆍ16세월호참사와 관련된 구조 및 수습 또는 세월호 선체 인양작업으로 인하여 발생한 유류오염 등으로 인한 손해ㆍ손실 등 피해에 대하여 국가와 「민사소송법」에 따른 재판상 화해를 한 것과 같은 효력이 있음에 동의합니다.
결정번호		제 호	결정일:
결정주문
승선자 (희생자 또는 구조된 승선자) * 해당되는 경우 작성	성명:	생년월일:
주소:
신청인 (신청인대표자)	성명:	생년월일:
주소:
승선자와의 관계: 의	전화번호: 휴대전화번호:
대리인 (선임한 경우)	성명:	생년월일:
연락처	전화번호: 휴대전화번호:
지급계좌	예금주:	은행명:
계좌번호:	청구금액:
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
4ㆍ16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회	귀중
첨부서류	1. 신청인(신청인대표자)의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서(동의 및 청구서에 서명한 경우에 한정합니다) 1부 2. 신청인(신청인대표자)의 배상금등(배상금 임시지급금) 입금계좌통장 사본 1부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]