■ 4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제21호서식]
치유휴직자 고용유지비용 지급신청서( 회차)
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.						(앞쪽)
접수번호:				접수일:		처리기간:	14일
신청 사업장		① 사업장 관리번호
		② 명 칭
		③ 소 재 지
		④ 전화번호		(담당자: , 휴대전화: )
신청내용		⑤ 치유휴직자 수 명			⑤-1 지원금 신청금액 원
		⑥ 대체인력 채용자 수 명			⑥-1 지원금 신청금액 원
		계			원
		※ 대상 근로자별 신청 현황은 뒤쪽에 적습니다.
⑦ 치유휴직자 고용유지지원금을 지급받을 계좌번호
은행명: 계좌번호: 예금주:
「4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제27조 및 같은 법 시행령 제23조제4항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인					○○○회사 대표 (서명 또는 인)
○○고용센터장 귀하
첨부서류	1. 치유휴직 신청서 사본 1부 2. 근로자가 치유휴직을 하였음을 증명할 수 있는 서류 1부 3. 근로계약서 등 대체인력을 채용하였음을 증명할 수 있는 서류(사업주가 치유휴직을 한 근로자를 대체하는 인력을 채용하여 30일 이상 계속 고용한 경우만 해당합니다) 1부 4. 치유휴직 변경신청서 사본(치유휴직 변경신청을 한 경우만 해당합니다) 1부 5. 사업주가 치유휴직 근로자에게 금품을 지급하였음을 증명할 수 있는 서류(통장사본 등)(사업주가 치유휴직을 한 근로자에게 사업주가 치유휴직기간에 지급한 금품이 있는 경우만 해당합니다) 1부 6. 사업주가 대체인력에게 임금을 지급하였음을 증명할 수 있는 서류(통장사본 등)(사업주가 치유휴직을 한 근로자를 대체하는 인력을 채용하여 30일 이상 계속 고용한 경우만 해당합니다) 1부
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
⑧ 대상 근로자별 신청 현황
근로자명	휴직기간	지원금 신청액(원)	대체인력채용	지원금 신청액(원)	비고
1.
2.
3.
유의사항 및 작성방법
◎ 치유휴직자 고용유지비용 신청서는 가. 근로자의 치유휴직 종료 후 치유휴직자 고용유지비용을 지급받으려는 경우: 치유휴직 종료일이 속하는 달의 다음 달 말일까지 나. 근로자의 치유휴직 종료일 이전에 치유휴직자 고용유지비용을 지급받으려는 경우: 치유휴직 개시일부터 매 1개월이 되는 날이 속하는 달의 다음 달 말일까지 사업장 소재지 관할 직업안정기관의 장(고용센터장)에게 제출하여야 합니다. ◎ ⑤란 및 ⑥란은 치유휴직자 및 대체인력 채용자 수만 적고, 상세내용은 ⑧란 대상 근로자별 신청 현황에 적습니다.
처 리 절 차
		고용유지비용 지급신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	고용유지비용 지급 결정	□	지급통장에 입금
		신청인		고용센터		고용센터	❚ □	고용센터		고용센터
							통지