[별지 제1호서식]

제     호

표     창     장

소   속

직   위                        성   명

(본  문)……………………………………………………………………………

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년      월      일

헌법재판소장   ○ ○ ○

이 증을 헌법재판소장 수상자 명부에 기입함.

헌법재판소사무처장   ○ ○ ○