[별지 제4호서식]

공   적   조   서

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(앞면)
① 성 명	(한자 원명)
② 주민등록번호 (생 년 월 일)							-	③ 군번 (군인의 경우)
④ 본 적 (국 적)
⑤ 주 소
⑥ 직 업	⑦ 소 속
⑧ 직 위	⑨ 직 급(등급ㆍ계급)	⑩ 근 무 기 간 (수 공 기 간)
⑪ 공적요지 (50자 내외)	⑫ 공적 분야코드		─
⑬ 추천훈격		⑭ 추천순위
조 사 자
⑮ 소 속		⑯ 직 위
⑰ 직 급		⑱ 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추천관 직위 성 명 직인

(뒷면)
주 요 학 력 및 경 력
⑲ 연 월 일	⑳ 이 력	연 월 일	이 력
～		～
～		～
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
연 월 일	내 용	연 월 일	내 용
공 적 사 항