■ 순환경제사회 전환 촉진법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2024. 12. 23.>
순환자원 품질인증	[ ] 신청서
[ ] 연장 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표시를 합니다. (앞쪽)
접수번호		접수일시			처리기간	30일
신청인	상호	사업자등록번호
대표자 성명	대표자 생년월일
주소	본사 (전화번호: )
사업장 (전화번호: )
담당자	성 명	직 위	전화번호
순환자원 현 황	순환자원의 종류	순환자원의 사용용도
「순환경제사회 전환 촉진법」 제23조에 따라 환경부장관이 지정ㆍ고시한 순환자원 해당 여부: [ ]해당, [ ]해당 없음
순환자원의 인정 유효기간 (해당하는 경우):
품질인증 신 청	이물질 함유량	유해물질 함유량
품질인증 연장신청	종전 품질인증번호	종전 인증유효기간
이물질 함유량	유해물질 함유량
「순환경제사회 전환 촉진법」 제25조제1항 전단 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따라 위와 같이
[ ] 품질인증 [ ] 품질인증 연장	을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
인증기관의 장	귀하
신청인 제출서류	1. 순환자원 인정서 사본 또는 「순환경제사회 전환 촉진법」 제23조에 따라 환경부장관이 지정ㆍ고시한 순환자원에 해당함을 증명하는 서류 2. 순환자원의 이물질 및 유해물질 함유량을 증명할 수 있는 폐기물분석전문기관 또는 그 밖의 분석전문기관에서 작성한 시험분석결과서(「순환경제사회 전환 촉진법 시행령」 제19조제1호 및 제2호에 따른 이물질ㆍ유해물질 함유기준을 적용받는 순환자원의 경우만 해당합니다) 3. 순환자원의 품질유지 관리 계획서 4. 순환자원의 사용 계획서	수수료 (환경부장관이 정하여 고시한 금액)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토 (서류 및 현장)	□	인증여부 결정	□	인증서 발급
신청인		처 리 기 관: 인증기관의 장
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]