■ 식품 등의 표시ㆍ광고에 관한 법률 시행규칙[별지 제2호서식] <개정 2024. 7. 2.>
자율심의기구 등록 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일시	발급일		처리기간	30일
신청인	성명(법인은 법인 명칭 및 대표자의 성명)	대표자 생년월일
주소(법인은 주된 사무소의 소재지)	전화번호
신청사항	기관 또는 단체 명칭	기관 또는 단체의 종류
소재지	전화번호
심의 대상
「식품 등의 표시ㆍ광고에 관한 법률」 제10조제2항 및 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따라 위와 같이 자율심의기구 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
식품의약품안전처장	귀하
신청인 제출서류	1. 자율심의기구의 설립 근거 2. 자율심의기구의 운영 기준 3. 심의 대상 4. 심의 기준 5. 심의위원회의 설치ㆍ운영 기준 6. 심의 수수료
담당 공무원 확인사항	1. 심의위원회 구성 2. 표시ㆍ광고 심의 업무를 수행할 수 있는 전담부서와 2명 이상의 상근 인력(식품등에 관한 전문지식과 경험이 풍부한 사람이 포함되어야 한다) 3. 표시ㆍ광고 심의 업무를 처리할 수 있는 전산장비와 사무실
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
유의사항
자율심의기구는 「식품 등의 표시ㆍ광고에 관한 법률」 제10조제2항 에 따라 「식품위생법」 제59조제1항에 따른 동업자조합, 「식품위생법」 제64조제1항에 따른 한국식품산업협회, 「건강기능식품에 관한 법률」 제28조에 따라 설립된 단체, 「소비자기본법」 제29조에 따라 등록한 소비자단체로서 대통령령으로 정하는 기준을 충족하는 기관 또는 단체로 구분됩니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	현장실사	□	결 재	□	등록증 발급
신청인		처리기관: 식품의약품안전처(자율심의기구 등록 담당부서)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]