[별지 제3호서식] <개정 2017. 6. 2.>							(앞쪽)
□ 승 인 선박보안계획서 신청서 □ 변경승인							처리기간
							14일 (변경의 경우 7일)
신청인	① 사업장 명칭			② 대표자 성명
	③ 주 소
	④ 전화번호			⑤ 팩스번호
선박	⑥ 선 명			⑦ 총 톤 수
	⑧ 선박번호			⑨ 용 도
	⑩ 선박식별번호 (IMO번호)			⑪ 선 적 항
⑫ 변경신청의 경우 변경사항 및 변경사유
「국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률」 제10조제3항과 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 위와 같이 선박보안계획서 승인(변경승인)을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) [☎ ( ) - ] 지 방 해 양 수 산 청 장 귀하
1. 선박보안계획서 승인 신청의 경우 가. 선박보안평가 결과서 1부 나. 선박보안계획서 2부 2. 선박보안계획서 변경승인 신청의 경우 가. 변경하려는 선박보안계획서 2부 나. 변경 사실을 증명하는 서류 1부						수수료
						별표 7에 따름
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신 청 인					처 리 기 관
					지방해양수산청
	신청서 작성				→		접 수
							↓
							관계 서류 검토
							↓
	통 보				←		결 재