[별지 제4호서식] <개정 2017. 6. 2.>							(앞쪽)
			□ 최초 □ 갱신 □ 중간 □ 임시선박		보안심사 신청서					처리기간
										14일
신청인	① 사업장명칭							② 대표자 성명
	③ 주소
	④ 안전관리회사 식별번호
	⑤ 전화번호							⑥ 팩스번호
선박[선박 식별번호(IMO No.)]: )
⑦ 선명		⑧ 총톤수		⑨ 선박의 종류(항행구역)		⑩ 국제선박보안증서유효기간			⑪ 보안심사 종류	⑫ 보안심사를 받으려는 날짜 및 장소
위 선박에 대하여 최초(갱신ㆍ중간ㆍ임시) 선박보안심사를 받기 위하여 「국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률」 제11조제4항과 같은 법 시행규칙 제11조제2항에 따라 최초(갱신ㆍ중간ㆍ임시) 선박보안심사를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 지방해양수산청장 귀하
구비서류 1. 최초보안심사: 임시국제선박보안증서 사본 2. 갱신보안심사 또는 중간보안심사: 국제선박보안증서 사본 3. 임시보안심사 가. 선박보안평가 결과서 사본 나. 선박보안계획서의 승인을 신청하였음을 증명하는 서류										수수료
										별표 7에 따름
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.						(뒤쪽)
신 청 인					처 리 기 관
					지방해양수산청
	신청서 작성				→			접 수
								↓
								심 사
								↓
	교 부				←			결 재