[별지 제10호서식] <개정 2024. 2. 5.>						(앞쪽)
선박이력기록부		□ 교부 □ 재교부	신청서			처리기간
						교부 7일 재교부 5일
신청인	① 회사명			② 대표자 성명
	③ 주소
	④ 전화번호			⑤ 팩스번호
선박	⑥ 선박명			⑦ 총톤수
	⑧ 선박번호			⑨ 선박 식별번호 (IMO No.)
	⑩ 선박회사 식별번호
	⑪ 안전관리회사 식별번호			⑫ 이전 국적(국적 변경 시)
⑬ 변경 내용
⑭ 변경 사유
「국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률」 제16조제1항ㆍ제4항 및 같은 법 시행규칙 제16조제1항ㆍ제2항에 따라 위와 같이 선박이력기록부의 교부(재교부)을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 지방해양수산청장 귀하
구비서류: 뒤쪽 참조						수수료
						없 음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 지방해양수산청장이 선박국적증서를 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
구비서류	제출서류															확인사항
	1. 교부신청의 경우 가. 「선박법」 제8조제2항에 따른 선박국적증서 사본 ※ 신청인이 앞쪽에 따른 지방해양수산청장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 구비서류를 확인하는 것에 동의하지 아니한 경우만 해당합니다. 나. 「선박법」 제13조제2항에 따른 국제총톤수증서 사본 다. 「해상교통안전법」 제51조제1항에 따른 선박안전관리증서와 안전관리적합증서의 사본 또는 같은 조 제2항에 따른 임시선박안전관리증서와 임시안전관리적합증서의 사본 라. 법 제12조제1항에 따른 국제선박보안증서의 사본 또는 같은 조 제3항에 따른 임시국제선박보안증서의 사본 마. 과거의 모든 선박이력기록부 사본(국제항해선박의 소유자가 변경된 경우만 해당합니다) 2. 재교부신청의 경우 가. 분실하거나 훼손한 경우 1) 선박이력기록부 분실 또는 훼손 사유서 2) 선박이력기록부가 훼손된 경우 훼손된 선박이력기록부 원본. 다만, 선박이 국외에서 운항 중이어서 원본을 제출할 수 없는 경우에는 사본을 제출하되, 신청일부터 3개월 이내에 원본을 제출하여야 합니다. 나. 기재내용 변경 등으로 인한 경우 1) 선박이력기록부 사본 2) 변경 내용을 증명하는 서류															선박국적증서
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인								처 리 기 관
								지방해양수산청
		신청서 작성								▶		접 수
												▼
												검 토
												▼
		교 부		◀								결 재