[별지 제12호서식] <개정 2017. 6. 2.>								(앞쪽)
이의신청서								처리기간
								7일
신청인	① 회사명				② 대표자 성명
	③ 주 소
	④전화번호				⑤ 팩스번호
선박	⑥ 선 명				⑦ 총톤수
	⑧ 선박식별번호 (IMO번호)				⑨ 용 도
	⑩ 회사식별번호 (있는 경우만 해당)				⑪ 선적항
⑫ 항만당국의 처분내용
⑬ 이의신청 사유
「국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률」 제19조제9항 및 제12항과 같은 법 시행규칙 제23조제1항에 따라 위와 같이 이의신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) [☎ ( ) - ] 지방해양수산청장 귀하
구비서류	신청인(대표자) 제출서류			지방해양수산청장 확인사항 (신청인이 동의하지 아니하는 경우 해당 서류를 제출합니다)					수수료
	국제선박보안증서 사본 1부			선박국적증서 사본 1부					없 음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 지방해양수산청장이 위 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
															(뒤쪽)
신 청 인							처 리 기 관
							지방해양수산청
	신청서 작성								▶		접 수
											▼
											검 토
											▼
	교 부		◀								결 재