[별지 제14호서식] <개정 2017. 6. 2.>					(앞쪽)
재심사 신청서					처리기간
					14일
신청인	① 상호(명칭)
	② 주 소
	③ 성명(대표자)		④ 연 락 처 (전화ㆍ팩스 번호)
⑤ 보안심사/특별점검 시행 기관명			⑥ 보안심사/특별점검 시행일
신청 선박	⑦ 선 박 명		⑧ 총 톤 수
	⑨ 선박의 용도		⑩ 보안심사/특별점검종류
	⑪ 신청사유
⑫ 비 고
위 선박에 대한 보안심사 또는 특별점검에 대하여 보안심사 또는 특별점검을 다시 받기 위하여 「국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률」 제21조제1항과 같은 법 시행규칙 제25조제1항에 따라 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) [☎ ( ) - ] 지 방 해 양 수 산 청 장 귀하
구비서류: 사유서				수수료
				별표 7에 따름
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신 청 인					처 리 기 관
					지방해양수산청
	신청서 작성				→		접 수
							↓
							검 토
							↓
	통 보				←		결 재