[별지 제17호서식] <개정 2017. 6. 2.>									(앞쪽)
□ 승 인 항만시설보안계획서 신청서 □ 변경승인									처리기간
									14일 (변경의 경우 7일)
항만시설 소유자	① 항만시설 명칭				② 대표자 성명
	③ 주 소
	④ 전화번호				⑤ 팩스번호
대상 항만시설
⑥ 항만시설 명		⑦ 주 소 지		⑧ 항만시설의 종류			⑨ 항만시설의 규모 및 수량
⑩ 변경승인의 경우변경내용ㆍ사유
「국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률」제25조제3항과 같은 법 시행규칙 제31조제1항에 따라 위와 같이 항만시설보안계획서 승인(변경승인)을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) [☎ ( ) - ] 지 방 해 양 수 산 청 장 귀하
구비서류: 1. 항만시설보안계획서 2부 2. 변경사유서 1부(변경승인신청의 경우만 해당합니다)								수수료
								별표 7에 따름
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신 청 인					처 리 기 관
					지방해양수산청
	신청서 작성				→		접 수
							↓
							보안계획서 검토
							↓
	통보				←		결 재