[별지 제18호서식] <개정 2020. 8. 19.>										(앞쪽)
항만시설			□ 최초 □ 갱신 □ 중간 □ 임시			보안심사 신청서				처리기간
										14일
항만시설소 유 자	① 항만시설 명칭							② 대표자 성명
	③ 주 소
	④ 전화번호							⑤ 팩스번호
항 만 시 설
⑫ 항만시설의 명 칭		⑬ 주소지		⑭ 항만시설의 종류, 규모 및 수량			⑮ 항만시설 이용 선박의용도		⑯ 항만시설적합확인서 유효기간	⑰ 보안심사를받으려는 기일 및 장소
위 항만시설에 대하여 최초ㆍ갱신ㆍ중간ㆍ임시 보안심사를 받기 위해「국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률」 제26조제1항 및 제2항과 같은 법 시행규칙 제33조제1항에 따라 보안심사를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) [☎ ( ) - ] 지 방 해 양 수 산 청 장 귀하 대 행 기 관 의 장
구비서류: 없 음										수수료
										별표 7에 따름
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신 청 인					처 리 기 관
					지방해양수산청 또는 보안심사대행기관
	신청서 작성				→		접 수
							↓
							심 사
							↓
	항만시설적합확인서ㆍ임시항만시설적합확인서 교부				←		결 재