[별지 제20호서식] <개정 2020. 8. 19.>							(앞쪽)
항만시설적합확인서 유효기간 연장 신청서							처리기간
							2일
항만시설소유자	① 사업장명			② 대표자 성명
	③ 주 소
	④ 전화번호			⑤ 팩스번호
⑥ 연장받으려는 항만시설적합확인서		확인서 번호
		확인서 발행일자
		유효기간	년 월 일까지
⑦ 연장 신청 기간		년 월 일부터 년 월 일까지
⑧ 연장 사유
「국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률」제28조제2항, 같은 법 시행령 제10조제3항 및 같은 법 시행규칙 제35조제1항에 따라 항만시설적합확인서 유효기간의 연장을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) [☎ ( ) - ] 지방해양수산청장 귀하
구비서류: 항만시설적합확인서 원본						수수료
						없 음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신 청 인						처 리 기 관
						지방해양수산청
		신청서 작성				→		접 수
								↓
								검 토
								↓
			항만시설적합확인서 교부			←		결 재