[별지 제28호서식] <개정 2021. 6. 30.>				(앞 쪽)
항만시설보안료 징수요율 승인(변경승인)신청서								처리기간
								30일
신청인	① 명 칭 (상호)
	② 대표자의 성명
	③ 주 소
④ 대상 항만시설		항만명	항만시설 (부두)명		선석(선박을 매어두는 위치)의 규모	항만시설 (부두) 면적(㎡)			주요 취급 화물명
⑤ 항만보안 인력·시설·장비 확보에 투입된 비용(원)		(필요시 상세내역 첨부)
⑥ 징수방법
항만시설보안료의 징수요율		(필요시 상세내역 첨부)
「국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률」 제42조제3항 및 같은 법 시행규칙 제54조의2제1항에 따라 위와 같이 항만시설보안료의 징수요율 승인(변경승인)을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) [☎ ( ) - ] ( ) 지 방 해 양 수 산 청 장 귀 하
구비서류 1. 세금계산서 사본 1부(보안시설 및 장비를 구입한 경우만 해당합니다) 2. 계약서 사본 1부(보안시설 및 장비를 구입하거나 경비인력 확보를 위하여 경비업체와 위탁계약을 체결한 경우만 해당합니다) 3. 보수명세서 사본 1부(경비인력을 직원으로 채용한 경우만 해당합니다) 4. 항만시설보안료의 수지계산서 5. 항만시설보안료의 징수요율 변경 전·후 대비표(징수요율을 변경하는 경우만 해당합니다) 6. 항만시설보안료 사용계획							수수료
							없 음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신 청 인				처리 기관
				지방해양수산청
		신청서 작성			접 수
					검 토
					해양수산부장관 및 관계 중앙행정기관 검토, 협의
		통 보			승 인