■ 해양폐기물 및 해양오염퇴적물 관리법 시행규칙 [별지 제2호서식]
폐기물 해양배출	[ ] 최초 [ ] 변경	신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간	최초신고 시 15일 변경신고 시 5일(폐기물의 종류가 변경되는 경우는 15일)
신고인	상호(명칭)	사업자등록번호
성명(대표자)	생년월일 ※ 법인ㆍ단체의 경우 기재 생략
업종	전화번호
주소(사업장)
신고 내용	폐기물 종류(형태)	폐기물 성분	월평균 배출량 (무게, 부피)	배출 위탁업체명	배출기간	저장시설
구조	저장능력(㎥)
		kg ㎥
폐기물의 오염도 (㎎/ℓ)	종류	화학적 산소요구량 (COD)	생물화학적 산소요구량 (BOD)	총 질소 (T-N)	총 인 (T-P)	함수율(%)
검사방법
배출해역
변경내용	변 경 전	변 경 후
변경사유
「해양폐기물 및 해양오염퇴적물 관리법」 제7조제4항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항ㆍ제8조제2항에
따라 폐기물 해양배출을	[ ] 신고	합니다.
[ ] 변경신고
년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 지방해양수산청장 귀하
신고인 제출서류	1. 최초신고 시 가. 해양에 배출하려는 폐기물의 발생 공정 및 월평균 발생량을 알 수 있는 자료 1부 나. 저장시설의 설치명세서 및 구조에 관한 설명서 1부(저장시설을 설치한 경우로 한정합니다) 다. 별지 제5호서식의 검사성적서 1부(발급일부터 1년 이내의 것이어야 합니다) 라. 별지 제3호서식의 폐기물 육상처리 가능 여부 검토서 1부 2. 변경신고 시 가. 폐기물 해양배출 신고증명서 나. 변경 내용을 증명하는 서류 1부 다. 별지 제5호서식의 검사성적서(폐기물의 종류 및 형태를 변경하는 경우만 해당합니다)	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	「물환경보전법 시행규칙」 제36조에 따른 폐수배출시설 설치허가증 또는 설치신고증명서(설치허가증 또는 설치신고증명서를 발급받은 경우만 해당합니다)
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 앞쪽의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

신고인

(서명 또는 인)

작성방법

1. "폐기물 종류(형태)"란은 「해양폐기물 및 해양오염퇴적물 관리법 시행령」 별표 1의 폐기물의 종류 중 하나를 선택하여 적고, 폐기물의 형태는 액상 또는 고상 등으로 구분하여 적습니다.

2. "폐기물 성분"란은 폐기물을 구성하는 주요 성분(예: 굴 껍데기, 갈치젓갈 가공 잔재물 등)을 적습니다.

3. "배출해역"란은 「해양폐기물 및 해양오염퇴적물 관리법 시행령」 별표 2의 해역 중 하나를 선택하고, 그 해역 안의 구역을 "좌표"로 표시합니다.

처리절차

신고서 작성	➜	접수 (민원실)	➜	검토	➜	조사확인	➜	결재	➜	신고증명서 발급
신고인		지방해양수산청		지방해양수산청		지방해양수산청		지방해양수산청

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)