■ 해양폐기물 및 해양오염퇴적물 관리법 시행규칙 [별지 제15호서식]
법 인 명
우편번호/ 주소/ 과명/ 과장/ 담당업무/ 담당자/ 전화/ 팩스/ 이메일(전자우편)/
폐기물해양배출 실적서 「해양폐기물 및 해양오염퇴적물 관리법」 제21조제1항 및 같은 법 시행규칙 제27조제1항에 따라 년 월 일부터 년 월 일까지의 폐기물 해양배출 실적을 아래와 같이 제출합니다.
구분	폐기물의 종류	배출방법	배출량	예정부담금	비고
1	젓갈류 폐기물	확산식
2	수산물 가공잔재물(조개껍데기 등 각질류 제외)	확산식
3	원료성 동식물 폐기물	확산식
4	수산물 가공잔재물(조개껍데기 등 각질류)	집중식
5	준설토사	집중식
붙임: 폐기물 수탁 및 해양배출 대장 사본 1부. 끝. 년 월 일 회사명 대표자 □ 지방해양수산청장 귀하
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)